Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 18/0397 dirigida a Consejería de Salud y Familias, Servicio Andaluz de Salud, Área de Gestión Sanitaria Sur de Granada
El Defensor del Pueblo formula Resolución ante el Área de Gestión Sanitaria Sur de Granada por la que recomienda que en los supuestos de reiteración de avisos médicos, el servicio de cuidados críticos y urgencias del hospital mantenga un alto índice de sospecha que permita adoptar decisiones facultativas por las que se facilite la detección de la posible presencia de enfermedades de naturaleza muy grave, especialmente en los casos de personas integradas en unidades familiares de convivencia en seguimiento socio‑sanitario y siempre que se aprecien déficits de cuidados en la atención al paciente.
ANTECEDENTES
Como recordará el interesado se dirigía a esta Institución el pasado 22 de enero de 2018 para relatarnos el proceso asistencial de su madre, de 58 años de edad, entonces recién fallecida, de la que nos decía que había comenzado a sufrir una pérdida de peso desde el verano de 2017 muy llamativa.
Con un alto grado de detalle nos indicaba los hechos acaecidos y nos refería una primera visita médica al centro de salud de Almuñécar el día 09/11/2017, donde se le diagnosticó una epigastralgia y se le prescribió un tratamiento basado en Omeprazol 20 MG y Metamizol 575 MG y nos indicaba que su madre rehusó realizarse las analíticas recomendadas por temor.
Pasado un mes, y viendo el empeoramiento de la misma, que se acompañaba de muchos dolores y de una pérdida de peso considerable, nos refería que el 21/12/2017 llamaron por vez primera al 061, poniendo de manifiesto que la paciente tenía dolor de espalda y además dolor de estómago de varios meses de evolución, prescribiéndole Metamizol + Diazepan.
En cuanto a los días siguientes, nos indica que sus hermanas, por cercanía, permanecieron en el domicilio con su madre durante las navidades, hasta el día 1 de enero, observando que no quería ingerir alimentos, que presentaba mucho dolor y un deterioro físico considerable. Explica en su escrito, que ninguno de sus cuatro hijos, por formación, podía averiguar la causa de este estado, pero que sospechaban que algo no iba bien y lo achacaban a un problema de salud mental, ya que en algún momento anterior su madre lo había padecido.
Nos relata unas buenas relaciones con el vecindario, detallando la ayuda que le prestaban las vecinas, ya que su madre vivía junto a su padre, también mayor y con limitaciones físicas, por lo que se ofrecían a la misma, siendo la situación cada vez peor.
En estas circunstancias, refería el compareciente que su hermana contactó con los Servicios Sociales del centro de salud, que en el mes de diciembre visitaron la casa, sin entender su madre la visita, mostrando cierto enfado y nos aclara que la decisión de su hermana de acudir a los servicios sociales se justifica en la opinión emitida por los facultativos médicos, en la que le transmiten que se trata de un problema social.
El día 10/01/2018 tuvo lugar una nueva llamada al 061, esperando que ante la gravedad del estado de su madre, fácilmente apreciada por ellos y por los vecinos, fuese trasladada a un hospital y la ingresaran. Sin embargo, el facultativo que la asiste no advierte patología urgente, sino un problema social por déficit de cuidado.
Ante estas circunstancias, nos indica que a su juicio y el de sus hermanas y su padre, la situación de su madre era de absoluta gravedad, pero ante la insistencia de los facultativos de tratarse de un problema social, la desorientación en el enfoque les llevó a demandar la atención de los servicios sociales.
La tercera llamada a Urgencias tuvo lugar el 13/01/2018, concluyendo nuevamente el facultativo tras la visita, sin patología urgente y reiterando su consideración de tratarse de un problema de asuntos sociales. La percepción de la familia era la de escasa atención prestada al historial médico y falta de interés por trasladar a la paciente a un centro médico.
Con fecha de 15/01/2018 volvieron a demandar la asistencia del 061, cuya facultativa personada en el domicilio, observa la gravedad de la enferma y así se lo hace saber por teléfono al promotor de la queja, que, conforme manifiesta, le refiere que su madre tenía cáncer y que iba muy grave y crítica al hospital.
Según el promotor, todas estas circunstancias son prueba de una negligencia, ya que aprecia la crueldad y dolor con el que su madre enfrentó la muerte, sin socorrerla, con dolores extremos y aduciéndose recurrentemente un problema social.
Así nos relataba la falta de diagnóstico, tratamiento y desconocimiento de la causa de la muerte de su madre.
Admitida la queja a trámite, esta Institución solicitó informe a la Administración sanitaria competente, Área de Gestión Sanitaria Sur de Granada, para el esclarecimiento de los hechos manifestados, interesando especialmente conocer las actuaciones desarrolladas tras cada una de las demandas de atención urgente y si en algún momento se remitió a la paciente a hacer uso de los servicios sanitarios normalizados, o se la derivó a algún otro dispositivo.
Pues bien, en el informe emitido se realiza un relato de los hechos que detallamos a continuación.
Por una parte refiere que el contacto de inicio del proceso de atención de la paciente con los Servicios Sanitarios se produce a iniciativa de la hija de la misma, que acude a la trabajadora social, porque está preocupada por el estado de abandono de salud que su madre presentaba.
Alertada de esta situación, la trabajadora social realizó varias visitas domiciliarias, manteniendo entrevista con personas cercanas y, principalmente, con la madre del interesado, que desde el principio se niega a acudir a su médico de atención primaria. No obstante, refiere el informe que con fecha 09/11/17 acudió a consulta con su médico de atención primaria por dolor de estómago y el facultativo le indicó la petición de analíticas, que no se llegó a realizar, aduciendo que “no quiere, le da miedo”. Lo que relaciona la respuesta con la resistencia de la enferma, que vive acompañada de su marido, a cambiar hábitos de vida y a cuidarse.
Respecto a sus antecedentes médicos, expresa el informe que la afectada había sufrido un cuadro depresivo previamente, pero que no estaba tomando ya tratamiento al efecto y que por ello, su hija solicitaba una valoración en Salud Mental para que retomase el tratamiento, e igualmente manifestaba que tenía dolores de espalda y epigastrio, con pérdida de peso, pero que la paciente insistía en no querer asistir a su médico.
Añade el informe la circunstancia de que a la semana la trabajadora social realizó una nueva visita domiciliaria, conociendo por los familiares un cuadro de “desorientación” de la paciente, constatado por una vecina, que la propia interesada sin embargo negaba que hubiera sucedido. Por ello, señalan, se le sigue insistiendo en que acuda a su médico de atención primaria, persistiendo en su rechazo de esta propuesta de atención. Incluso detallan el ofrecimiento de la trabajadora social a acompañarla.
En esta situación, informan que la familia da un aviso a domicilio a su médico de atención primaria el 10/01/2018 por dolor de espalda, personándose éste en un domicilio incorrecto y no pudiendo contactar por teléfono tras varias llamadas sin contestación, según indica en su historial.
Ese mismo día 10/01/18 se da aviso a domicilio por Servicio de Urgencias por dolor y tras valoración y exploración de la paciente que se encuentra consciente y colaboradora, se constata un déficit de cuidado, sin que el facultativo, en ese momento objetive problemas médicos urgentes, aunque sí un problema social que comenta con la trabajadora social.
Tras nueva entrevista de la trabajadora social con personas del entorno de la madre del interesado, familia y vecinas, le indican que ha empeorado en los últimos días y que temen que tenga una enfermedad grave, por lo que solicita cita con el médico de atención primaria.
Nos refieren una asistencia a domicilio del día 13/01/18 del Equipo de guardia de Urgencias por “Dolor abdominal/Depresiva”, que tras valoración por parte del profesional, no constata patología urgente y se insiste en advertir un problema social, por un estado marcado de abandono.
Consta igualmente en el informe, que la familia comunica a la trabajadora social que su madre no come desde hace tiempo y que, al parecer, tampoco ingiere bebida, porque han observado que cuando lo hace le duele el estómago y que no quiere acudir al médico y menos al hospital. Por lo que la trabajadora social lo comunica al medico de atención primaria, explicando que es vista en consulta, a la que acude con su hermana y una vecina, a última hora de la mañana del 15/01/18.
En dicha cita médica se traslada al facultativo la situación deteriorada de la paciente y pactan visita a domicilio al siguiente día, porque ese mismo día la visitaría la trabajadora social, que tras acudir fue quien alertó y dio aviso al Médico de guardia, por si recibía aviso de la familia, a la vista de que la paciente “no se comunica, no colabora en la entrevista y sólo quiere cerrar los ojos”.
La tarde del mismo día 15/01/18, el informe reseña que estando de guardia la médico, previamente informada por la trabajadora social, dan aviso con Prioridad 3 por “Bulto doloroso en barriga” y que como ya habían comentado el caso a las 15:00 h, salen de inmediato a la atención de la urgencia y al llegar al domicilio encuentran una persona muy deteriorada físicamente, caquéctica, ictericia marcada, que responde parcialmente a estímulos, no consigue determinar tensión arterial con una saturación de 02 del 50 %, en situación de últimos días.
Nos refieren que por las vecinas se les informa que la paciente era una persona normal, que desde hacía tres meses sufría un deterioro rápido y progresivo de su estado físico, haciéndose más acentuado desde enero, con vida en cama y llevando casi 48 horas sin comer ni beber.
Informado el marido de la paciente de la situación de gravedad, el informe nos traslada que aquel se encuentra desbordado por la situación y que prefiere que, en vez de sedación terminal en domicilio, dada la situación clínica de la paciente, sea trasladada al hospital, ya que aduce que no tiene un diagnóstico y era una persona sana. Por ello se activó la ambulancia para el traslado con Equipo médico, insistiendo en el potencial desenlace fatal incluso en el traslado.
Según refieren en el informe, la médico que asiste habla con el promotor de la queja y le advierte de la imposibilidad de ofrecerle información por teléfono, aunque le comunica la gravedad y el traslado al Hospital de Motril para pruebas y tratamiento, sin poder indicar un diagnóstico por falta de pruebas para su realización en el domicilio, insistiendo en la situación crítica vital de la paciente y alertando al Hospital de Santa Ana, que la recibe directamente en Sala de críticos a su llegada y alertando a UCI.
En último lugar, nos cuentan que tras el fallecimiento de la paciente, se atiende al promotor en la consulta y a sus preguntas sobre un posible diagnóstico, se le comunica que por la evolución tan rápida podría haberse tratado de un proceso tumoral abdominal, sin más valor que una opinión sin pruebas.
Además, nos dicen que se han facilitado al interesado todos los informes de su madre que ha venido solicitando.
A la vista de los antecedentes expuestos, procede formular las siguientes
CONSIDERACIONES
Antes que nada nos gustaría dejar constancia de la ausencia de medios en esta Institución para poner en tela de juicio la adecuación de la práctica asistencial a la lex artis, puesto que ello requiere una valoración técnica que no podemos prestar, lo que no obsta a que podamos realizar una reflexión sobre los hechos acaecidos en el curso asistencial de la paciente, con especial detenimiento en algunos aspectos.
Nos enfrentamos, para discernir las cuestiones planteadas, ante dos relatos que, coincidentes en cuanto a fechas, tienen un enfoque completamente diferente, salvando algunas omisiones advertidas en el informe de la Administración sanitaria, como es la asistencia de urgencia prestada el 21/12/2017, en la que ya, según se relata, venían interviniendo con la paciente y su entorno, que a su vez no coincide con lo manifestado por el promotor de la queja, que alega un contacto posterior con los servicios sociales sugerido por los facultativos médicos.
En cualquier caso, nada aporta al caso que distraigamos la atención en detalles de fechas y peticiones de intervención de los servicios sociales, debiendo concentrarnos en el asunto nuclear de la queja que nos dirige el interesado, que a su juicio, es la desasistencia sanitaria hacia su madre que desemboca finalmente en su fallecimiento.
Es evidente del relato de las partes un temor o resistencia de la fallecida hacia una asistencia médica reglada, como se desprende del miedo manifestado a la realización de las analíticas recomendadas por su médico en el mes de noviembre y la ausencia de posteriores visitas al médico de atención primaria en los meses relatados, que tampoco conocemos si hubiera sido posible, por el estado de deterioro que nos manifiesta el interesado que presentaba su madre.
Ahora bien, sin perjuicio de lo anterior, la atención médica solicitada a través de los dispositivos de urgencias es un hecho constatado a través de la documental aportada por el interesado y del propio informe administrativo, salvo la omisión en el informe administrativo de la primera llamada en fecha 21/12/2017, que sin embargo nos aportaba el promotor de la queja.
Resulta especialmente llamativo que en el escaso lapso temporal de unos días que ni siquiera alcanzaron el período de un mes, desde el 21/12/2017 hasta la fecha de la última llamada el día 15/01/2018, con al menos cuatro demandas de atención sanitaria urgente al 061 en diferentes fechas y con una clínica como la relatada por el promotor de la queja que presentaba su madre y que corroboraba su entorno, no se detectaran signos de alarma que determinaran la necesidad de estudios ampliatorios no demorables, resultando que este juicio clínico de necesidad de actuación urgente no se produjo hasta el día 15 de enero de 2018, al borde del fallecimiento que finalmente acaece.
Ninguna mención merece el informe administrativo sobre estos aspectos, a nuestro modo de ver relevantes, reduciéndose el análisis a insistir en que las sucesivas atenciones facultativas no apreciaron patología urgente, lo que a la postre supuso que interpretado de forma recurrente el estado de la afectada como sintomático de un problema social, tal argumento empañó en lo sucesivo la posibilidad de un enfoque distinto en el juicio clínico, impidiendo una revisión del mismo que permitiera vislumbrar la gravedad de una patología que, en consecuencia, quedó oculta.
A la vista de lo acontecido, podemos intuir que el juicio diagnóstico efectuado desde los servicios de urgencia en las visitas de los días 21 de diciembre, 10 de enero y 13 de enero, no resultó acertado, ya que incluso si en la consideración aislada de cada uno de los tres episodios por separado no aparecían síntomas suficientes para suscitar la sospecha de la presencia de una patología urgente, el mero hecho de la reiteración y el mantenimiento de la sintomatología durante tantos días, constituía un indicio racional para al menos plantearse la ampliación del campo de pruebas diagnósticas a realizar, con una derivación al centro médico, que hubiera permitido alertar sobre un posible diagnóstico que diera lugar a adoptar alguna medida terapéutica o, al menos, paliativa, dado el estado terminal en el que se encontraba la paciente.
Sobre este aspecto queremos incidir, puesto que ante un cuadro descrito con el recurso al déficit de cuidado por los facultativos, no resulta razonable la resistencia a revisar y cuestionar el criterio automáticamente reproducido en cada asistencia precedente, a la vista de la reiteración de llamadas a urgencias por persistentes dolores, que hubiera aconsejado acordar una derivación a un centro hospitalario para una mejor atención y diagnóstico, habida cuenta de la actitud colaborativa de la familia al referido traslado, de que era la familia la que venía solicitando la intervención de los servicios médicos, y de las dudas e inquietudes expresadas por el interesado en su escrito de queja, acerca del desconocimiento de los cuidados que había de dispensar a su madre ante un manifiesto estado de deterioro y una situación que a todas luces no era normal, según advertían ellos y sus vecinos.
Como ya hemos reseñado, carece esta Institución de medios que, extramuros de cierto contexto, como el que facilita el análisis de los protocolos clínicos, de los procedimientos asistenciales y de la normativa de aplicación, le permita dilucidar la adecuación de la practica asistencial y someter la misma a enjuiciamiento crítico. Lo que no obsta, en cambio, que en el ejercicio de nuestras competencias y aplicando los instrumentos referidos, contemos con la capacidad de análisis suficiente que nos permita alcanzar conclusiones ciertas.
En el relato abordado en el curso de la investigación que nos ocupa, consideramos que el enfoque debemos adoptarlo desde el principio de humanización en la práctica asistencial. A este respecto, invocamos el Informe Especial de esta Defensoría, que lleva por título “Morir en Andalucía. Dignidad y derechos”, en el que abogamos por aplicar las medidas necesarias que exijan el alivio del sufrimiento y la humanización de este momento vital.
Medidas que en el caso analizado se adentran también en la necesidad de coordinación sociosanitaria, que no solo requiere de contacto entre los profesionales de ambos ámbitos (sanitario y social), sino de planificación conjunta, confianza y entendimiento mutuo en plano de colaboración.
La insuficiencia de este abordaje se ha revelado en la atención médica urgente en el domicilio de la enferma, cuya posible situación sociofamiliar compleja ha interferido de forma relevante con su problema de salud, condicionando la respuesta sanitaria, que ha estado carente, a nuestro juicio, de una adecuada planificación entre los servicios sociales y sanitarios, pues ante una reiteración de avisos médicos de urgencias, la familia se ha visto abocada el cuidado de la paciente en una situación terminal que enfrenta la fase final de la vida en unas muy difíciles condiciones.
Así las cosas, y conocedores por el estudio de otras quejas, que en ocasiones los profesionales sanitarios de urgencias se ven obligados a atender durante sus jornadas a un importante número de pacientes con patologías banales, entendemos que el caso analizado era un supuesto merecedor de otra atención, y que sin duda hubiera contribuido a enfrentar la muerte en una condiciones más dignas.
Por ello, teniendo en cuenta los datos reflejados y los razonamientos expuestos, de conformidad con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, realizamos a esa Dirección Gerencia la siguiente
RESOLUCIÓN
RECOMENDACIÓN: que en los supuestos de reiteración de avisos médicos, el servicio de cuidados críticos y urgencias del hospital mantenga un alto índice de sospecha que permita adoptar decisiones facultativas por las que se facilite la detección de la posible presencia de enfermedades de naturaleza muy grave, especialmente en los casos de personas integradas en unidades familiares de convivencia en seguimiento socio‑sanitario y siempre que se aprecien déficits de cuidados en la atención al paciente.
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz
