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El Defensor del Pueblo formula al Hospital Puerta del Mar Resolución por la que recomienda que se promueva la humanización de la práctica asistencial propiciando la consideración de las circunstancias particulares del paciente.
Asimismo, recomienda que se profundice en la valoración de la condición de terminalidad en relación con los pacientes no oncológicos, a fin de permitir el cambio en la óptica de intervención respecto a los mismos, de manera que se eviten actuaciones futiles y se prioricen los cuidados y el alivio de los síntomas.
También recomienda que se establezcan medidas de coordinación entre los servicios emisores y receptores de pacientes que son derivados para su atención en otros centros, con el objeto de que se eviten desplazamientos innecesarios a pacientes vulnerables.
ANTECEDENTES
En su comparecencia el interesado mostraba su disconformidad con la actuación del especialista en cirugía vascular (...) de ese centro, que se negó a atender a su padre (...) el pasado 20 de septiembre, después de haber sido trasladado hasta el mismo desde el hospital de Puerto Real para cita que había sido fijada en la última revisión (el 22 de agosto).
En este punto refería que dicha especialidad no existe en la cartera de servicios del hospital de Puerto Real, y que dicha cita era muy esperada por el paciente y por toda la familia, ya que de la valoración en la misma dependía la posibilidad de amputación de su pierna, lo cual representaba un riesgo muy elevado teniendo en cuenta el deterioro de su corazón.
El interesado señala que su padre falleció siete días después de recibir esta negativa, y aunque no estima que la muerte se debiera a esta circunstancia, considera que fue duro el trato que recibió tanto él como los familiares, que en los últimos momentos esperaban cualquier noticia para agarrarse a una esperanza.
A este respecto, tras la admisión de la queja a trámite, por parte del hospital se nos da traslado de la respuesta emitida a su reclamación, la cual apunta que la revisión del día 22 de agosto no se llevó a cabo por el facultativo en cuestión, ni por él se indicó revisión posterior, aunque consta el estado de deterioro generalizado que el paciente mantenía entonces. Igualmente se dice que con carácter previo había sido visto en consultas externas, iniciándose la atención el 5.10.17, y prosiguiendo la misma con fechas 15.3.18, 10.5.18, 14.6.18 y 22.8.18, procediéndose entonces a valorar las posibilidades de revascularización del miembro inferior derecho, que tras la práctica de un angiotac, fueron descartadas, optándose por la continuidad de las curas y en su caso, la amputación del miembro.
Reconoce ese centro en dicha respuesta que el paciente fue efectivamente trasladado en ambulancia el 20.9.18 desde el hospital de Puerto Real, donde se encontraba ingresado en el servicio de medicina interna, para ser valorado en consulta externa para la que tenía asignada cita, pero después añade que no se consideró adecuado el traslado desde la ambulancia al área de consultas externas, explicándose por el facultativo a las hijas del paciente que su situación clínica en ese momento desaconsejaba las manipulaciones y los traslados innecesarios, resultando indicada la atención por el servicio de cirugía general del hospital de Puerto Real como componente de la unidad de pie diabético, encargado de indicar las curas y, si fuera necesario, la amputación.
Termina ese centro diciendo que la intención fue la de importunar lo menos posible al paciente, y tranquilizar a la familia, en la medida en que la situación clínica del paciente no obedecía a sus lesiones en el pie, sino al déficit general que presentaba desde el punto de vista cardiológico y nefrológico.
CONSIDERACIONES
Somete el interesado a nuestra consideración la actuación de un especialista de ese hospital, que se negó a atender en consulta a su padre a pesar de que había sido citado con tal objeto, y después de que para ello fue desplazado en ambulancia en muy malas condiciones de salud, desde el hospital de Puerto Real donde permanecía ingresado.
Apunta ese hospital que la revascularización de la pierna ya se había descartado en consultas anteriores, y que lo que procedía era efectuar las curas pertinentes e incluso, de ser necesario, indicar la amputación, todo ello en un contexto de deterioro generalizado debido a otras afecciones, que hacían innecesarias e inoportunas manipulaciones y traslados.
Pues bien, del análisis de la documentación presentada se deriva un hecho cierto, sustentado en la copia de la hoja de citación que nos ha remitido el interesado, en la que con claridad se reseña la fecha de la solicitud (el 22 de agosto), el facultativo solicitante (...), y el servicio peticionario (Angiología y Cirugía Vascular- Hospital Puerta del Mar), así como la fecha y hora de la consulta (20.9.18 a las 10:00).
De ahí que, con independencia de que el referido facultativo no fuera el que lo atendió en la revisión del 22 de agosto, ni quien lo citó, lo cierto es que la cita se emitió (suponemos que por quien atendió la consulta ese día) y que lo fue para la agenda de dicho especialista.
Dicha circunstancia no puede alegarse como elemento justificativo para restar validez a un emplazamiento de atención, que a nuestro modo de ver pudo entenderse innecesario por el médico llamado a cumplimentarlo, pero que se resolvió de forma inadecuada a todas luces, sobre todo si tenemos en cuenta las circunstancias que rodeaban al paciente y su familia.
Podemos imaginarnos la situación experimentada por un paciente con afecciones diversas y avanzado deterioro provocado por las mismas, que es obligado a desplazarse en ambulancia (precisó acompañamiento de personal de enfermería) en sus últimos días, sin que la perturbación ocasionada por dicho traslado fuera culminada con la valoración oportuna del especialista y el posicionamiento sobre las posibles opciones terapéuticas que tanto él como su familia esperaban.
El interesado alude en las alegaciones realizadas al contenido de la respuesta administrativa, que en todo momento eran conscientes de la gravedad que revestía el estado de salud de su padre, pero aún pudiendo coincidir con la innecesariedad del traslado, se cuestiona cómo pudo llegar a realizarse.
Es decir, si se había descartado la revascularización y se indicaban exclusivamente curas, con remota opción de amputación, por qué se señaló la cita de revisión para septiembre. Cabe pensar que la inadecuación devino por el empeoramiento acaecido en el mes que transcurrió desde la revisión de agosto hasta la consulta de septiembre, aunque parece poco probable porque ya en la primera se constató el innegable deterioro del paciente, pero también nos preguntamos entonces por qué los profesionales que lo atendían no advirtieron esta circunstancia y contactaron con ese hospital para anularla.
También parece que la finalidad de la cita era evaluar la posible amputación de la pierna, pero mientras el desplazamiento a ese centro obecedía a la disponibilidad de la especialidad de angiología y cirugía vascular que no contaba en el hospital de Puerto Real, al parecer para dicho servicio la decisión podía adoptarse, y en su caso llevarse a efecto por el servicio de cirugía general del hospital de Puerto Real.
En definitiva, que del relato de los hechos, y la explicación de esa Dirección Gerencia lo que resulta un ejemplo claro de descoordinación asistencial, de la que evidentemente participa ese hospital, aunque no resulte exclusivamente imputable al mismo, con evidente perjuicio para el paciente y sus familiares.
Quizás lo que demandaba la situación de este paciente era una comunicación directa entre los profesionales encargados de su atención en ambos centros, a fin de valorar posibilidades, y en todo caso decidir sobre la conveniencia de mantener o no la cita que estamos considerando.
En este orden de cosas también es necesario destacar el contexto en el que se produce la situación que analizamos, que no es sino el de un paciente que, tal y como se demostró después (falleció a los siete días) reunía presuntamente criterios de terminalidad.
Por nuestra parte hemos hecho hincapié, fundamentalmente por medio del Informe Especial al Parlamento denominado “Morir en Andalucía. Dignidad y derechos”, en la dificultad que entraña reconocer la situación de terminalidad, sobre todo en pacientes que no son tradicionalmente tributarios de la prestación de cuidados paliativos, como vienen siendo los que no presentan patología oncológica.
Definir los criterios de terminalidad en las enfermedades no oncológicas resulta complicado, pero a nuestro modo de ver es esencial para marcar el punto de inflexión a partir del cual el paciente deja de beneficiarse de un tratamiento curativo para orientarse mayoritariamente a una atención de cuidados centrada en el control de los síntomas.
Creemos que de dicha calificación pueden derivarse modos muy diferentes de actuación, y por tanto evitarse procedimientos innecesarios, como el que en este expediente se somete a nuestra consideración.
En esta tesitura cobra relevancia la evaluación de la futilidad de determinadas medidas, a fin de valorar su verdadera utilidad, deslindando las que resultan verdaderamente indicadas, de las que aún pudiendo prolongar la vida biológica no repercuten en la recuperación funcional con una calidad de vida mínima.
No está de más traer a colación en este caso el concepto de limitación del esfuerzo terapéutico (o adecuación de medidas como propugnan muchos profesionales), y llamar la atención sobre las habilidades de comunicación y negociación que deben revestir los profesionales para poder aplicarlo en cada caso concreto.
En definitiva, estimamos que desde ese hospital se consideró innecesario e incluso contraindicado el desplazamiento del paciente para ser atendido en consulta de cirugía vascular, a la vista del estado de deterioro que presentaba, y porque pensaba que las actuaciones en cuanto al mismo por la patología que había motivado dicho señalamiento podían adoptarse en su centro de referencia, en el que permanecía ingresado, teniendo en cuenta sus otras afecciones.
Pero ni por parte de ese centro, que había comprobado la progresión de aquellas con ocasión de la cita anterior, ni de quienes lo atendían en el hospital de Puerto Real, se llevó a cabo una valoración sobre la conveniencia de la cita, y la necesidad de trasladar al paciente con dicho objeto, y lo que es más importante, sobre el verdadero estado de salud del paciente y el prisma que había de orientar la actitud terapéutica en cuanto al mismo.
Es por eso que tampoco existió un contacto directo entre los dos ámbitos asistenciales, que hubiera permitido discutir sobre la idoneidad del desplazamiento y decidir respecto al mismo, evitando una situación tan indeseable como la que se produjo.
Desde esta Institución venimos reclamando desde hace mucho tiempo que la actividad asistencial se impregne de un principio de humanización, como expresión del derecho a la dignidad del usuario del sistema sanitario público, que viene plasmado en diversos texto normativos.
A nuestro modo de ver la humanización implica tener en cuenta las circunstancias individuales y concretas de cada paciente, y se proyecta en múltiples facetas, por lo que lamentamos que en este caso prevaleciera la habitual dinámica asistencial sobre las exigencias que se derivaban de su verdadero estado de salud, obviando la coordinación necesaria para actuar conforme a lo exigido por aquel.
Las consideraciones expuestas nos permiten realizar a esa Dirección Gerencia de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz
RESOLUCIÓN
RECORDATORIO de deberes legales por considerar incumplidos los siguientes preceptos:
*De la Ley Orgánica 2/2007, de 19 de marzo, de reforma del Estatuto de Autonomía para Andalucía: art. 22.2 e).
*De la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía: art. 6.1 b).
RECOMENDACIÓN 1.- Que se promueva la humanización de la práctica asistencial propiciando la consideración de las circunstancias particulares del paciente.
RECOMENDACIÓN 2.- Que se profundice en la valoración de la condición de terminalidad en relación con los pacientes no oncológicos, a fin de permitir el cambio en la óptica de intervención respecto a los mismos, de manera que se eviten actuaciones futiles y se prioricen los cuidados y el alivio de los síntomas.
RECOMENDACIÓN 3.- Que se establezcan medidas de coordinación entre los servicios emisores y receptores de pacientes que son derivados para su atención en otros centros, con el objeto de que se eviten desplazamientos innecesarios a pacientes vulnerables.
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada
Defensor del Pueblo Andaluz
