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El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante el Hospital Reina Sofía, de Córdoba, que contiene Recomendación para que se adopten las medidas organizativas oportunas para que se respete el plazo máximo previsto normativamente para la práctica de la intervención quirúrgica calificada con prioridad asistencial preferente y, en particular, en lo referente a la disposición de mesa para este tipo de intervenciones.

Asimismo, contiene Recomendación para que en los casos en los que se supere el plazo máximo establecido sin que la intervención quirúrgica se haya realizado, y siempre que no hayan concurrido circunstancias que determinen la suspensión del mismo o la pérdida de la garantía, se comunique a los ciudadanos la posibilidad de acudir a un centro privado para someterse a la intervención que precisan.

ANTECEDENTES

Desde esta Institución nos dirigimos a ese centro hospitalario para interesarnos por la demora en la intervención quirúrgica que precisa el interesado, quien nos trasladaba encontrarse inscrito en el Registro de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía desde el pasado 30 de octubre de 2023, con prioridad asistencial preferente, en virtud de una estenosis espinal cervical.

Indicaba el interesado que la práctica de dicha intervención se suspendió el día 21 de mayo de 2024 debido a la rotura de la mesa quirúrgica, sin que se le hubiera asignado nueva fecha.

Tras constatar que este tipo de intervenciones están sujetas al plazo de garantía de respuesta de 180 días previsto en el Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, y ante su aparente incumplimiento, junto a la falta de respuesta de la eventualidad acaecida con la mesa de operaciones, se solicitó formalmente la colaboración de ese organismo mediante la remisión del preceptivo informe que permitiera esclarecer los motivos de la queja tramitada.

Recibido el informe de ese Centro sanitario, se confirma la inscripción del interesado desde la fecha antedicha en lista de espera quirúrgica y se traslada la imposibilidad de cumplir con el plazo de garantía por la alta demanda asistencial y el orden de preferencia de la lista de espera, indicando que existen pacientes en lista de espera que preceden al afectado, en su misma situación clínica.

En un plano general, se refieren las medidas adoptadas para agilizar la asistencia, consistentes en duplicar el número de quirófanos y concertar la derivación de pacientes a otros Centros sanitarios.

CONSIDERACIONES

PRIMERA. La Constitución española consagra en su Título I, artículo 43.1, el derecho a la protección de la salud como principio rector de la política social y económica que informa nuestro Estado Social y que en ocasiones trasciende el ámbito meramente prestacional por incidir en el derecho a la propia vida e integridad física de las personas, en cuanto derecho fundamental amparado en el artículo 15 de la Constitución.

Conforme al artículo 43.2, compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. De este modo, los poderes públicos vendrán obligados a garantizar las prestaciones y servicios que sirvan de soporte asistencial a la vida y salud de las personas, constituyendo con ello un elemento básico para alcanzar un eficaz sistema de bienestar caracterizado por altos niveles de protección, cohesión y justicia sociales a los que aspira nuestra sociedad. En la práctica, esta exigencia se traduce en la obligación de proporcionar a los ciudadanos una asistencia sanitaria universal, segura y suficiente, desde un punto de vista cuantitativo, que en su condición de servicio público habrá de observar los principios de legalidad, eficacia y eficiencia contemplados en el artículo 103.1 del texto constitucional.

Si bien el artículo 43 de la Constitución dirige un mandato genérico a los poderes públicos, este mandato remite necesariamente al marco competencial fijado en los artículos 148.1 21 y 149.1 16, sobre las atribuciones y competencias sanitarias de las comunidades autónomas y del Estado, respectivamente. En su virtud, el artículo 55 del Estatuto de Autonomía para Andalucía confiere a la comunidad autónoma andaluza la competencia de desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica del Estado en materia de sanidad interior.

En la actualidad, esta normativa básica se concreta en las disposiciones de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que en sede de su Capítulo I «De los principios generales», artículo 9, impone a los poderes públicos el deber de informar a los usuarios de los servicios del Sistema Sanitario Público de sus derechos y deberes, al mismo tiempo que el artículo 10.2, relativo a los derechos de los ciudadanos con respecto a las distintas Administraciones Públicas Sanitarias, reconoce el derecho a la información sobre los servicios sanitarios a los que pueden acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso. A su vez, el legislador estatal consagra en el apartado a) del artículo 4 de la Ley 16/2002, de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, el derecho de los ciudadanos a recibir asistencia sanitaria en su comunidad autónoma de residencia en un tiempo máximo, correspondiendo a las comunidades autónomas garantizar los tiempos máximos de acceso a tales servicios (art. 25).

Nuestra comunidad autónoma eleva a nivel estatutario, en su Título I «Derechos sociales, deberes y políticas públicas», en el artículo 22.2 g), el derecho de los pacientes y usuarios del sistema andaluz de salud a disfrutar de la garantía de un tiempo máximo para el acceso a sus servicios y tratamientos. Este derecho, sin embargo, ya había sido reconocido anteriormente con rango legal en el ordenamiento andaluz por el artículo 6.1 m) de la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía, junto al derecho a disponer de información sobre los servicios y prestaciones sanitarias a que poder acceder y los requisitos necesarios para su uso (artículo 6.1 h). Como garantía de su efectividad, el artículo 9.2 de la Ley de Salud de Andalucía ordena al Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía el desarrollo reglamentario del ejercicio de los derechos y obligaciones recogidos en la Ley, fijando de esto modo el alcance y el contenido específico de las condiciones de su ejercicio.

En la actualidad, el desarrollo reglamentario de la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema Sanitario Público andaluz se concreta en el Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, desarrollado por la Orden de 25 de septiembre de 2002, que establece normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía, Orden de 25 de septiembre de 2002, sobre procedimiento de pago de los gastos derivados de intervención quirúrgica en centros sanitarios privados por superación del plazo máximo de respuesta quirúrgica, y Orden de 20 de diciembre de 2006, que establece un plazo de 180 días naturales para los procedimientos incluidos en el Anexo I del Decreto.

De la normativa anterior se concluye, pues, que los pacientes y usuarios del sistema andaluz de salud tienen derecho a ser intervenidos en un plazo máximo de garantía de 180 días y que la eficacia de tal derecho dependerá, en gran medida, del buen funcionamiento de los servicios sanitarios.

SEGUNDA. El artículo 128 del Estatuto de Autonomía de Andalucía consagra la Institución del Defensor del Pueblo Andaluz como una de las Instituciones de autogobierno de la comunidad autónoma en su condición de comisionado del Parlamento andaluz, designado por éste para la defensa de los derechos y libertades comprendidos en el Título I de la Constitución y en el Título I del Estatuto de Autonomía, a cuyo efecto podrá supervisar la actividad de las Administraciones públicas de Andalucía, dando cuenta al Parlamento.

Con ello, el pueblo andaluz confiere legitimidad democrática a la figura del Defensor del Pueblo para actuar como Institución de control externo sobre la Administración andaluza de modo que permita garantizar en última instancia la defensa de los derechos y libertades de los ciudadanos, así como asegurar el buen funcionamiento de la Administración en la satisfacción de los servicios de interés general cuya gestión que tiene encomendada.

La propia caracterización del Sistema Andaluz de Salud como sistema sanitario público de carácter universal al amparo del artículo 22.1 del Estatuto de Autonomía provoca que la prestación de la asistencia sanitaria sea uno de los ámbitos de mayor intervención de esta Defensoría, no solo en su condición de prestación satisfactoria del derecho a la protección de la salud en cualquiera de sus manifestaciones amparadas en el artículo 22 del Estatuto, sino también en cuanto se refiere al derecho de la ciudadanía a una buena administración consagrado en el artículo 31 y que comprende, entre sus múltiples manifestaciones, la garantía de resolución en un plazo razonable de sus asuntos, incluido los de índole asistencial, de forma motivada y congruente a través del procedimiento legalmente previsto que garantice la concordancia sustancial entre los datos relevantes, la fundamentación jurídica obrante en el expediente y el contenido de la decisión administrativa.

De este modo, el retraso en la respuesta sanitaria a la atención reclamada por los ciudadanos se rebela históricamente como un escollo común y recurrente en los sistemas sanitarios de carácter universal y financiados públicamente, al concurrir un desajuste entre la oferta de medios disponibles y la demanda. Por esta razón, las listas de espera juegan un papel primordial como indicador de la capacidad del sistema para gestionar la demanda de manera eficiente, así como de la percepción que la ciudadanía tiene de su sistema sanitario y de su capacidad para dar respuesta a las necesidades y las demandas de la población en materia de salud.

Esta problemática ha propiciado un severo incremento de los testimonios de la ciudadanía sobre el incumplimientos de la garantía de tiempo máximo de respuesta asistencial, especialmente en el segundo nivel de ordenación funcional de la atención sanitaria en lo referente al acceso a la primera consulta de asistencia especializada por derivación desde atención primaria y la práctica de intervenciones quirúrgicas, como hemos tenido ocasión de reflejar en nuestro reciente Informe de la anualidad 2023.

Sin embargo, este estado de cosas en nada puede justificar las excesivas demoras que acontecen en la práctica y que se traducen en un evidente deterioro de la atención sanitaria al obstaculizar el acceso efectivo a las prestaciones, con la enojosa carga de soportar un importante menoscabo de la salud de los ciudadanos, como sucede en el caso que ha dado lugar a la presente queja.

En virtud de lo expuesto, esta Defensoría considera procedente intervenir en la salvaguarda del derecho reconocido en el artículo 22.2 g), en relación con el art. 31, ambos del Estatuto de Autonomía para Andalucía.

TERCERA. Vista las consideraciones jurídicas y competenciales anteriores, pasamos a centrarnos en la pretensión concreta del reclamante que versa sobre la demora de intervención quirúrgica por cumplimiento del plazo máximo de garantía de respuesta.

En concreto, el interesado se encuentra pendiente de intervención quirúrgica de estenosis espinal cervical (codig. CNE 81.02), inscrito en como fecha de inscripción en el Registro de Demanda Quirúrgica con fecha 30 de octubre de 2023 y prioridad asistencial preferente, intervención incluida entre las operaciones enumeradas en el Anexo I del Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, cuyo plazo de ejecución no habrá de exceder de los 180 días naturales, contados desde la fecha de inscripción en el Registro de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Como ya hemos expuesto, las listas de espera son un problema común en todos los sistemas sanitarios públicos de carácter universal. Sin embargo, la responsabilidad de la Administración sanitaria no es otra que la de prestar una atención de calidad a los ciudadanos, por ello, el Sistema Sanitario Público Andaluz tiene la obligación de garantizar no solo el contenido nominal y funcional de las prestaciones, sino también su acceso efectivo en términos de tiempo y forma.

El interesado, además, indicaba que ya había sido citado para la intervención el día 21 de mayo de 2024, pero que la operación tuvo que suspenderse por rotura de mesa quirúrgica, sin que le se haya asignado nueva fecha, lo que supone una acumulación de días que excede con creces el plazo máximo de días fijado normativamente. Este incumplimiento se ve agravado por el carácter preferente con el que se encuentra inscrita la intervención lo que empeora la situación clínica del paciente que, además, desconoce los motivos del aplazamiento de su cita tras el incidente con la mesa de operaciones. El informe recibido no menciona dicha eventualidad.

Lamentamos la persistencia de esta situación que se constata con las innumerables quejas que la ciudadanía nos hace llegar por incumplimiento del plazo de respuesta quirúrgica. No en vano, la asistencia sanitaria a tiempo en el nivel asistencial de atención especializada conforma el grupo de quejas ciudadanas más voluminoso de entre las materias de salud abordadas por esta Institución en cada anualidad, representando más del 25 % del total en el año 2023.

Por este motivo, y ante la constatación de tales retrasos, hemos de sugerir una reflexión sobre la necesaria adecuación de las medidas organizativas y asistenciales oportunas para respetar el plazo máximo previsto normativamente, y en la importancia de la debida información al usuario se le comunique la posibilidad de acudir a un centro privado para su realización cuando concurran los requisitos legales, ya que difícilmente podrá la ciudadanía ejercitar aquellos derechos cuyo alcance y contenido desconozca.

Esta situación obliga a la Administración sanitaria a buscar fórmulas que permitan seguir dotando de calidad al sistema sanitario con los recursos tanto personales como materiales indispensables, con el fin de implantar todas las medidas que sean necesarias para prestar una asistencia sanitaria adecuada, algo que forma parte de su competencia para la organización del servicio, y sin menoscabo de los principios de equidad, accesibilidad y calidad en la atención de los pacientes de cualquier especialidad independientemente de su lugar de residencia.

En suma, se trata de evitar esta situación de espera estructural ante las deficiencias organizativas y de recursos disponibles.

Por todo lo señalado y ateniéndonos a la posibilidad que a esta Institución confiere el art. 29.1 de su Ley reguladora (Ley 9/83, de 1 de diciembre), hemos decidido formular a esa Dirección Gerencia

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO DE DEBERES LEGALES, por entender vulnerados los siguientes preceptos y reglamento:

- Artículos 6.1.d) y 6.1.m) de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía.

- Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Con idéntico fundamento normativo también elevamos a esa instancia administrativa las siguientes RECOMENDACIONES:

RECOMENDACIÓN 1, que se adopten las medidas organizativas oportunas para que se respete el plazo máximo previsto normativamente para la práctica de la intervención quirúrgica calificada con prioridad asistencial preferente y, en particular, en lo referente a la disposición de mesa para este tipo de intervenciones.

RECOMENDACIÓN 2, que en los casos en los que se supere el plazo máximo establecido sin que la intervención quirúrgica se haya realizado, y siempre que no hayan concurrido circunstancias que determinen la suspensión del mismo o la pérdida de la garantía, se comunique a los ciudadanos la posibilidad de acudir a un centro privado para someterse a la intervención que precisan.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

Ver asunto solucionado o en vías de solución

El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante el Hospital Puerto Real, que contiene Recomendación para que se revise el protocolo de gestión de reclamaciones, de forma que se activen las medidas necesarias para garantizar el derecho de los y las pacientes a recibir respuestas adecuadas a sus reclamaciones en un plazo razonable, en concordancia con la normativa aplicable y los compromisos de mejora continua en la atención sanitaria.

Asimismo, contiene Sugerencia para que se revisen las pautas existentes en su caso para el seguimiento de las pacientes intervenidas de tumores Phyllodes, valorando la procedencia de realizar controles exhaustivos incluyendo pruebas diagnósticas de imagen especialmente en los primeros seis meses y posteriormente en los primeros años, a fin de diagnosticar de forma temprana las posibles recidivas.

ANTECEDENTES

I. La interesada se dirigió con fecha 29 de febrero de 2024 a esta Institución trasladándonos su disconformidad con el protocolo seguido en ese Hospital Universitario de Puerto Real, en cuanto al seguimiento del proceso de tumores Phyllodes.

Específicamente nos decía que había padecido dos tumores Phyllodes “borderline” en la mama izquierda, por los que fue sometida a sendas mastectomías en 2020 y 2021, en esta última ocasión mastectomía radical con extirpación de complejo areola pezón (CAP) por recidiva múltiple de tumor Phyllodes borderline. En marzo de 2022, se completó la reconstrucción con recambio de expansor por prótesis y simetrización contralateral con pexia y prótesis.

Tras estas intervenciones solo con mucha insistencia logró que un año y ocho meses después de la última, en septiembre de 2023, le realizaran una ecografía, gracias a la que se detectó una recidiva del tumor, que no era palpable y del cual fue intervenida en noviembre de 2023 en el Hospital Puerta del Mar, realizándose extirpación de la práctica totalidad del músculo pectoral y resultando en la anatomía patológica un tumor de carácter benigno. Creía por ello que debería revisarse el protocolo de seguimiento que se sigue en dicho hospital.

Tras solicitarle documentación adicional que fundamentase su petición, con fecha 18 de abril de 2024 la interesada nos remitió su documentación clínica, así como las cuatro reclamaciones presentadas al respecto ante ese hospital, de fechas 23 de octubre y 5 de diciembre de 2023, así como 15 de enero y 14 de febrero de 2024. A dichas reclamaciones recibió tres respuestas:

• La primera de 18 de enero de 2024, en la que se le indicaba que se daba traslado de su reclamación al Servicio de Aseguramiento y Riesgo del SAS, para que dictaminasen si su contenido era patrimonial.

• La segunda de 13 de febrero de 2024, indicándole que dicho servicio había determinado que su reclamación no reunía los requisitos para ser calificada propiamente como una reclamación patrimonial y se instaba a ese centro hospitalario a dar respuesta a la interesada, habida cuenta de que se trataba de una queja sobre la atención recibida en el mismo, a pesar de lo cual no se le ofrecía respuesta alguna.

• Y la tercera, de fecha 29 de febrero del mismo año, ante la insistencia de la interesada en que se diese respuesta a las cuestiones planteadas en sus quejas, en la que el Centro se limitaba a remitirse a sus dos contestaciones anteriores, sin disipar los interrogantes planteados por la misma, concretados en conocer la razón por la que no se le habían efectuado revisiones tras sufrir por dos veces un tumor filoide; en solicitar la modificación de la práctica seguida en ese hospital en el proceso de seguimiento y revisiones de estas patologías (según parece no coincidente con la práctica del Hospital Puerta del Mar, donde el seguimiento y revisiones sí se realizan cada seis meses); y, finalmente, en inquerir la razón de su derivación a la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Puerta del Mar, fundada en que en el de Puerto Real no había cirujano plástico, cuando en la citada Unidad, una vez comprobada la entidad del tumor y debido a su tamaño, le habían indicado que la intervención a realizar no era de cirugía plástica.

II. Una vez examinada la queja informamos a la interesada de la posibilidad de iniciar un expediente de responsabilidad patrimonial en caso poder probar la existencia de un daño o lesión efectivos, así como la existencia de una relación de causalidad directa entre aquel y una acción u omisión administrativa.

Sin perjuicio de lo anterior, en casos de esta naturaleza la actuación de esta Defensoría tiene por objeto investigar sobre los hechos acaecidos para obtener una explicación sobre los mismos y realizar una revisión formal de la actuación de la Administración, con la finalidad estricta de detectar posibles errores susceptibles de corrección en la aplicación de los protocolos, y únicamente con este alcance procedimos a admitir la queja a trámite por reunir, en principio, los requisitos establecidos en la Ley reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz (Ley 9/1983, de 1 de diciembre).

En consecuencia, en base a los artículos 18.1 y 19.1 de la Ley del Defensor del Pueblo Andaluz, con fecha 20 de mayo de 2024 solicitamos formalmente la colaboración del Hospital Universitario de Puerto Real mediante la remisión del informe junto a la documentación oportuna que permitieran el esclarecimiento de los motivos de la queja tramitada, y en particular, le solicitamos la siguiente información:

- Sobre las cuestiones planteadas por la interesada en sus reclamaciones y las razones por las que no se le dio respuesta al fondo de las mismas, a pesar de solicitarlo expresamente de forma reiterada.

- Con relación a la existencia de un protocolo relativo a la periodicidad del seguimiento en los casos de tumores Phyllodes, habida cuenta la alta posibilidad de recidiva.

III. Con fecha 14 de junio de 2024, tuvo entrada en esta Institución comunicación de ese Hospital remitiendo el informe elaborado por el Jefe de Servicio de Ginecología.

En el mismo, se detalla la intervención realizada a la interesada por los Servicios de Ginecología y Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Puerto Real en relación con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de su tumor Phyllodes, así como de tumores previos en la mama de los que fue intervenida en 2012 y 2017 (en ambos casos diagnosticándole fibroadenoma mamario), 2020 (tumor Phyllodes borderline), tras el cual se le realizó seguimiento semestral con estudio de imagen, 2021 (recidiva de tumor Phyllodes borderline multicéntrico) y 2023 (recidiva de tumor Phyllodes, benigno).

Asimismo, se indica “debe tenerse en cuenta que la patología que presenta la paciente, tumor Phyllodes, se caracteriza precisamente por su tendencia a la recidiva. El seguimiento, por tanto, no persigue evitar la recidiva sino diagnosticarla si es que esta ocurre”.

También se pone de manifiesto que, tras la recaída de mayo de 2021 y mastectomía de junio, la interesada fue inicialmente revisada en periodos de tiempo muy cortos y que en la realización del cambio de expansor en marzo de 2022, se realizó una exploración quirúrgica exhaustiva que no puso de manifiesto ningún hallazgo patológico, en junio de 2022. Posteriormente fue revisada en marzo de 2023 sin encontrarse tampoco ningún hallazgo patológico y solicitándole una ecografía de control, que se le realizó en septiembre, momento en el que se evidencia una nueva recaída.

Por ello se concluye que el seguimiento de la paciente ha sido exhaustivo, que las intervenciones han sido realizadas sin incidencias y sin complicaciones posteriores, que los nódulos extirpados se resecaron con márgenes quirúrgicos de seguridad y que las recidivas se deben a la propia biología del tumor que presentó la paciente y no a un manejo inadecuado del mismo.

Analizado el informe, cuyo detalle de las numerosas intervenciones realizadas con la interesada en más de una década agradecemos, debemos manifestar sin embargo que en el mismo no se da concreta respuesta a dos cuestiones respecto de las que solicitábamos información y respecto de las cuales debemos formular las siguientes

CONSIDERACIONES

Primera.- Sobre el derecho a la información y a la buena administración.

En primer lugar, el informe del Centro sanitario no hace ninguna mención de las razones por las que no se dio respuesta al fondo de las cuestiones planteadas de forma reiterada por la interesada en sus reclamaciones, una vez que en el mes de febrero de 2024 el Servicio de Aseguramiento y Riesgo del SAS determinó que su reclamación no reunía los requisitos para ser calificada propiamente como una reclamación patrimonial y por ello instaba a ese Centro hospitalario a dar respuesta a la interesada, habida cuenta de que se trataba de una queja sobre la atención recibida en el mismo.

Así las cosas, es comprensible que el desasosiego y las dudas de la interesada sobre el seguimiento de su tumor, lejos de solventarse, se hayan incrementado ante lo que puede percibir como reticencias a ofrecer una explicación adecuada sobre los hechos.

El derecho a la información forma parte de la necesaria humanización de la relación asistencial, la cual se despliega en múltiples aspectos cuya inobservancia no solo representa una amenaza para el concreto derecho a la protección de la salud, sino que fundamentalmente pone seriamente en entredicho el respeto a la dignidad humana que consagra el artículo 10 de la Constitución española y, en su traslación al ámbito sanitario, tanto la de la Ley General de Sanidad (artículo 10.1), como la Ley de Salud de Andalucía (artículo 6.1.b).

A esta cuestión hacíamos referencia en el Informe Anual del Defensor del Pueblo Andaluz correspondiente al ejercicio 2020, presentado ante el Parlamento de Andalucía. Señalábamos en el mismo que algunas quejas ciudadanas nos trasladan una sospecha de mala praxis o de error diagnóstico, alimentada por un defectuoso conocimiento de las razones adoptadas en el proceso asistencial. Del mismo modo, algunas personas expresan un cuestionamiento de la influencia de los tiempos de respuesta en la agravación de un resultado o discrepan abiertamente con decisiones facultativas a las que imputan la causación de un daño, que acaban desembocando en reclamaciones de responsabilidad patrimonial propiciadas por la insuficiencia de información.

En su mayor parte se trata de situaciones enmarcadas en un contexto doloroso, en el que las personas afectadas nos trasladan su desazón y pesar ante el desenvolvimiento de unos hechos por lo general desafortunados. En el presente caso, a la interesada se detectó en la ecografía realizada en septiembre de 2023 una recidiva del tumor, del cual fue intervenida en noviembre de 2023 en el Hospital Puerta del Mar, realizándose extirpación de la práctica totalidad del músculo pectoral y resultando en la anatomía patológica un tumor de carácter benigno.

La información comprensible y completa es el único punto de partida válido para que las relaciones médico-paciente se desarrollen en un escenario de confianza y de entendimiento, que minimice los conflictos estériles abonados por el desconocimiento y la confusión. Por ello apuntábamos en el Informe Anual 2020 que dicha información debe proporcionarse de forma exquisita por la Administración sanitaria y por sus facultativos a lo largo de todo el proceso asistencial o de tratamiento.

El Estatuto de Autonomía para Andalucía garantiza en su artículo 31 el derecho a una buena administración, el cual comprende el derecho de todos ante las Administraciones Públicas a participar plenamente en las decisiones que les afecten, obteniendo de ellas una información veraz y a que sus asuntos se traten de manera objetiva e imparcial y sean resueltos en un plazo razonable.

Asimismo, de acuerdo con los artículos 133 del Estatuto de Autonomía para Andalucía y 103 de la Constitución, la Administración debe actuar de acuerdo con una serie de principios, entre ellos, los de eficacia, eficiencia, simplificación de procedimientos, transparencia, buena fe, protección de la confianza legítima y proximidad a los ciudadanos, así como sometimiento a la Constitución, al Estatuto y al resto del ordenamiento jurídico.

Dichos principios también se recogen en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público, cuyo artículo 3 dispone que las Administraciones públicas sirven con objetividad los intereses generales y actúan de acuerdo con principios de eficacia, eficiencia y servicio a los ciudadanos, con sometimiento pleno a la Constitución, a la Ley y al Derecho. Igualmente, deberán respetar en su actuación los principios de buena fe y de confianza legítima. En sus relaciones con la ciudadanía, las Administraciones públicas deben actuar de conformidad con los principios de transparencia y de participación.

En el presente caso, hasta la petición de informe efectuada por esta Institución y a pesar de las cuatro reclamaciones presentadas previamente por la interesada ante el hospital, no se le proporcionó información sobre las cuestiones que le inquietaban sobre la atención médica que había recibido, ni tan siquiera para ratificarse en la adecuación de la misma.

Segundo.- Sobre las pautas clínicas existentes para el seguimiento de las pacientes intervenidas de tumores Phyllodes.

La segunda cuestión a la que no hace expresa mención el informe es la existencia en ese hospital de un protocolo relativo a la periodicidad del seguimiento en los casos de tumores Phyllodes, habida cuenta la alta posibilidad de recidiva.

A este respecto, en nuestra petición de informe aludíamos a literatura científica en la que se recomendaba el seguimiento por imágenes en los primeros años tras el tratamiento, precisamente debido a la gran incidencia de las recidivas en este tipo de tumores:

Según la American Cancer Society, “los tumores Phyllodes a veces pueden reaparecer en el mismo lugar. Debido a esto, se recomienda el seguimiento riguroso con exámenes del seno frecuentes y estudios por imágenes después del tratamiento.” (https://www.cancer.org/es/cancer/tipos/cancer-de-seno/afecciones-no-cancerosas-delos-senos/tumores-Phyllodes-del-seno.html).

Resulta, asimismo, de interés citar la revisión de la literatura científica existente sobre estos tumores publicada en la Revista de Medicina legal de Costa Rica (https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409- 00152020000100146), en la que se recogen las recomendaciones de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network), según las cuales “Debido a que la mayoría de las recurrencias ocurren en los dos primeros años posteriores al tratamiento, se recomienda el seguimiento con valoración clínica cada 6 meses los primeros dos años y luego de forma anual, acompañado de mamografía anual en mujeres que no han sido sometidas a mastectomía. En aquellos casos donde el tamaño tumoral sea mayor a 5 cm, se recomienda un seguimiento más estrecho acompañado de la realización de radiografía o tomografía computerizada de tórax ya que estos tumores presentan un mayor riesgo de presentar metástasis”.

En España, aludíamos a un estudio destacado elaborado por facultativos de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Clínico San Carlos de Madrid y publicado en la Revista de Senología y Patología Mamaria, en el que se recoge que las recidivas de tumores Phyllodes (que representan menos del 0,5% de todas las neoplasias mamarias) se presentaron en aproximadamente el 23.5% de los pacientes durante los primeros dos años de seguimiento, con mayor incidencia en los tumores de grados más agresivos (https://www.elsevier.es/es-revista-revista-senologia-patologia-mamaria—131-articulo-manejo-clinico-tratamiento-control-local-S021415821300026).

En dicha Unidad de Patología Mamaria, el seguimiento de las pacientes se realizó con controles postquirúrgicos a los 6 meses y posteriormente anuales, mediante exploración física y pruebas complementarias (mamográficas y ecográficas mamarias ± punción radioguiada) realizadas por el Servicio de Radiodiagnóstico del mismo hospital.

El informe del Hospital Universitario de Puerto Real detalla el seguimiento realizado a la interesada tras la intervención realizada en marzo de 2022 de cambio del expansor por prótesis definitiva más mastopexia de aumento de mama derecha, por parte de la Unidad de Cirugía Plástica. Dicho seguimiento se concreta en varias citas con la referida Unidad el 11, 17 y 31 de marzo, y el 9 de junio de 2022, a fin de valorar la evolución postquirúrgica de la intervención, que fue buena. No obstante, no fue valorada nuevamente por el Servicio de Ginecología hasta marzo de 2023, que es cuando, según el testimonio de la interesada, a insistencia de esta se indicó la realización de una ecografía que se demoró seis meses en ser realizada.

En dicho control ecográfico realizado en septiembre de 2023 se descubre un nuevo nódulo en la mama izquierda indicando expresamente que no era palpable, debiéndose en consecuencia proceder a la realización de “mastectomía ampliada a musculatura, pectoral mayor, pectoral, menor, prótesis y estructuras próximas con amplios márgenes incluyendo grasa de la zona axilar” y resultando en la anatomía patológica un tumor de carácter benigno.

Considera ese hospital que el seguimiento de la paciente ha sido exhaustivo, que las intervenciones han sido realizadas sin incidencias (a pesar de la demora de seis meses en realizarle la ecografía) y sin complicaciones posteriores, que los nódulos extirpados se resecaron con márgenes quirúrgicos de seguridad y que las recidivas se deben a la propia biología del tumor que presentó la paciente y no a un manejo inadecuado del mismo.

El informe, sin embargo, no indica cuál es el protocolo o recomendaciones que se siguen en el Servicio para el seguimiento de tumores Phyllodes, ni literatura científica o recomendaciones clínicas en las que se basen, cuestión respecto de la cual solicitábamos información concreta. Y es que, precisamente por las características propias de este tipo de tumores, tendentes a la recidiva, se requería información sobre la existencia de pautas o protocolos relativos a la periodicidad del seguimiento en los casos de tumores Phyllodes, habida cuenta la alta posibilidad de recidiva.

Evidentemente esta Institución desconoce cómo se ha traducido el retraso en la realización de la ecografía y posterior diagnóstico del tumor en la evolución de este y en qué se traduce dicho tiempo en términos de pronóstico y tratamiento.

Por ello, como se ha indicado anteriormente, ya desde un primer momento indicamos a la interesada que no forma parte de nuestro cometido dilucidar si la actuación de los servicios sanitarios públicos se ha desarrollado de manera negligente, puesto que dicho juicio precisa la previa determinación del nivel de diligencia médica requerida en el caso, y la realización de un ejercicio de comparación, que exige la práctica de pruebas y la emisión de dictámenes técnicos que esta Institución no puede prestar.

Igualmente, vinimos a explicarle que el contenido de nuestra intervención en estos casos se reduce a exigir de la Administración sanitaria la apertura de una investigación sobre lo acaecido, que concluya ofreciendo a los interesados las explicaciones pertinentes; así como detectar la posible existencia de irregularidades de funcionamiento o aspectos susceptibles de mejora cuya subsanación podamos demandar a través de nuestras Recomendaciones o Sugerencias. La propia interesada nos confirmó que esa era su pretensión: que se revisara y adecuara el protocolo de intervención en caso de tumores como los que ella había padecido en tres ocasiones.

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN.- Que se revise el protocolo de gestión de reclamaciones, de forma que se activen las medidas necesarias para garantizar el derecho de los y las pacientes a recibir respuestas adecuadas a sus reclamaciones en un plazo razonable, en concordancia con la normativa aplicable y los compromisos de mejora continua en la atención sanitaria.

SUGERENCIA.- Que se revisen las pautas existentes en su caso para el seguimiento de las pacientes intervenidas de tumores Phyllodes, valorando la procedencia de realizar controles exhaustivos incluyendo pruebas diagnósticas de imagen especialmente en los primeros seis meses y posteriormente en los primeros años, a fin de diagnosticar de forma temprana las posibles recidivas.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

ANTECEDENTES

Ver actuación de oficio

En respuesta a una petición formulada por un colectivo de madres de menores usuarias y ex usuarias del Punto de Encuentro Familiar (PEF) de Granada, personal técnico comisionado por esta Defensoría celebró una reunión con dicho colectivo de madres en la que tuvieron ocasión de exponer de forma directa sus quejas relativas al funcionamiento del mencionado servicio.

Del contenido de lo manifestado por estas personas resumimos de forma sucinta lo siguiente:

1.- Nos trasladan una queja generalizada porque los informes que remite el PEF al Juzgado derivante sobre la evolución e incidencias de las visitas no suelen reflejar la realidad de lo que acontece.

Refieren que lo usual es que no se relate ninguna incidencia, siendo así que sus hijos o hijas cuando salen del PEF les cuentan que a pesar de su oposición son obligados a permanecer en la sala y son amenazados con graves consecuencias para ellos o ellas y para sus madres si no colaboran y permanecen con el padre. Relatan el temor y ansiedad que sufren, como lloran, y como piden ayuda al personal del PEF y les responden que no pueden hacer nada, que tienen la obligación de estar con su padre. Incluso, en ocasiones, cuentan a sus madres episodios de violencia (zarandeos, fuertes agarrones) realizados en presencia del personal del PEF sin que ésto quede reflejado en los informes.

Nos muestran grabaciones sonoras realizadas desde las ventanas exteriores del inmueble en que se ubica el PEF en las que se pueden escuchar gritos de niños o niñas pidiendo ayuda, y todo esto de forma continuada durante la hora que duran las visitas, sin que en apariencia el personal del PEF actuase para consolar a los niños o niñas y evitar esta desagradable situación. A pesar de existir estas grabaciones que probarían lo contrario, en los informes remitidos al juzgado no consta nada relativo a la oposición del concreto menor a las visitas, mucho menos de su estado de nerviosismo y ansiedad y del sufrimiento padecido.

Y hacen hincapié en el perjuicio que sufren como consecuencia de la extraordinaria trascendencia que tienen los informes del PEF sobre el desarrollo de las visitas para que el órgano judicial pueda actuar en consecuencia. Al no quedar reflejada la realidad sobre el desarrollo de las visitas se producen resoluciones judiciales incongruentes con la realidad de los hechos, en claro perjuicio para los menores, quienes serían víctimas de maltrato institucional.

2.- Un aspecto que destacan es que en los informes sobre la evolución de las visitas no se refleja el estado en el que se encuentran los menores. En ocasiones acuden al PEF con arañazos o moratones visibles sin que en los informes se refleje su estado, debiendo ellas, a continuación de que su hijos salgan del PEF, acudir con ellos al dispositivo sanitario para que sean evaluados y que de este modo quede constancia de su situación. En este punto una de las madres nos indica que en el dispositivo sanitario de pediatra, tras explorar a su hija, tuvieron que emitir un informe relatando los moratones que ésta tenía bajo la ropa, señalando que eran compatibles con una fuerte presión con los pulgares al ser agarrada, y todo ello sin que constase en el informe del PEF reseña de incidencia alguna.

3.- Las madres se quejan de que los informes son redactados por una profesional (psicóloga) que no es quien ha estado presente en las visitas supervisadas, con lo cual la información que queda reflejada en los informes está condicionada por la aportada por la compañera presente en las visitas.

4.- Existe una queja generalizada por la labor desarrollada por el PEF en cuanto que su principio de actuación parece estar orientado a que se ejecuten en todo caso las visitas, sin tener en cuenta el estado emocional del menor, y pasando por alto los supuestos en que existe una negativa expresa del menor a relacionarse con el padre, teniendo el menor por su edad o concreto estado evolutivo madurez suficiente para expresar opiniones y adoptar decisiones personalísimas relativas a su vida familiar.

Se quejan de que en el supuesto de oposición expresa del menor, el personal le presione y amenace con consecuencias graves y negativas para él y su madre en caso de no facilitar el desarrollo de las visitas. Refieren que hasta tal punto llega la presión que se dan casos de menores que precisan de atención sanitaria ante la alta tensión emocional que padecen. Relatan casos en que incluso tuvo que acudir una ambulancia.

En el transcurso de las visitas se repite esta presión, llegando a casos extremos en que el personal bloquea las salidas de la sala ante la posibilidad de que los niños o niñas huyan de dicha estancia. Se les amenaza incluso con la intervención de la policía.

5.- Se lamentan de que el personal del PEF tienda a evitar que trascienda alguna información sobre lo que le ocurre a los niños o niñas en el transcurso de las visitas, a lo cual se une el impedimento de cualquier grabación sonora o videográfica de lo que ocurre en el interior del centro.

Para dicha finalidad en ocasiones el personal realiza registros a los niños o niñas quitándoles la ropa (la expresión utilizada por las madres era “desnudos”). Una madre refirió que su hija, de 7 años, fue izada por los pies por su padre y puesta boca abajo para garantizar que no portaba ningún dispositivo de grabación, todo ello en presencia de la profesional que debía supervisar las visitas.

Relatan las madres que en el centro existen cámaras de videovigilancia pero para acceder a las grabaciones deben solicitarlo a través del Juzgado, siendo así que las grabaciones se destruyen a los 5 días, sin que exista por tanto tiempo material para que el Juzgado de respuesta a sus solicitudes y por ello en la práctica carecen de elementos de prueba que adveren sus quejas o denuncias.

6.- Las madres usuarias del PEF se quejan de que no existe libro de reclamaciones, con lo cual sus posibles quejas no quedan registradas. El centro no dispone de ningún registro donde poder aportar documentación o peticiones y que quede constancia de ello.

Cuando solicitan el libro de reclamaciones suelen facilitar un modelo de instancia básico, pero nunca una hoja de reclamación correctamente registrada y formalizada.

Refieren que han tenido conocimiento de que unos 15 días antes de la reunión que venimos relatando empezaron a estar disponibles encuestas de satisfacción anonimizadas, sin que hasta el momento a ninguna de las personas presentes en la reunión se les hubiese hecho entrega de dicha encuesta.

7.- Las madres afectadas por procedimientos de violencia de género se quejan del incumplimiento generalizado de las obligaciones establecidas en la LOPIVI (Ley Orgánica de Protección Integral contra la violencia) sin que existan protocolos de actuación específicos para estos casos, garantizando la seguridad personal de ellas y sus hijos.

8.- En cuanto al personal del PEF se quejan de la excesiva rotación del personal, tratándose siempre de trabajadoras muy jóvenes, de entre 20 y 25 años, con apenas experiencia de vida.

Es frecuente que las trabajadoras con mejor cualificación profesional encuentren un mejor puesto de trabajo con mayor retribución o mejores condiciones de desempeño y por ello dejen de prestar servicios en el PEF. Pero las madres también argumentan casos de trabajadoras que les habían manifestado que tomaron la decisión de abandonan el PEF ante las situaciones de maltrato hacia los menores que tenían que soportar.

Se quejan de que ante la alta rotación del personal no llegan siquiera a conocer la identidad de la profesional concreta que interviene en su caso. Cuando preguntan por ello o por su titulación no reciben información, y solo obtienen como referencia un nombre de pila que puede no coincidir con la realidad

9.- Señalan que el PEF ha venido siendo contratado por la Administración durante más de una década con la misma entidad (sociedad cooperativa de interés social), teniendo siempre el mismo personal directivo.

10.- Se quejan de que cuando lo piden no se les permite acceder al expediente. Quieren precisar que no solicitan informes, los cuales han de solicitar a través del Juzgado, sino acceder a la documentación existente en el expediente y nunca se accede a esta petición. Todo ello respondido de forma verbal.

El relato efectuado por este colectivo de personas venía a incidir en la problemática que abordamos en el expediente de queja 17/5203 en el que formulamos las siguientes Recomendaciones a la Dirección General de Justicia Juvenil y Cooperación:

“1. Que se dicten instrucciones al PEF de Granada para que en los casos de derivación judicial para realizar visitas supervisadas se cumpla de forma estricta con la obligación establecida en el artículo 11, apartado 3, del Decreto 79/2014, de que las visitas se desarrollen en el interior de las instalaciones del PEF y con presencia continuada del personal que ha de realizar la supervisión, quienes han de tener una actitud vigilante, de escucha activa de cuanto acontece en el desarrollo de las visitas.

2. Que en el ejercicio de la potestad de supervisión y control del servicio contratado se realicen las actuaciones necesarias para evitar que los menores sufran presiones que lleguen a coaccionar su voluntad, libremente expresada, en torno al ejercicio del derecho de visitas por parte de su familiar”.

También formulamos la siguiente Sugerencia:

“Que se acometa, para su aprobación en el presente ejercicio 2019, la elaboración de Cartas de Servicio de los diferentes Puntos de Encuentro Familiar existentes en Andalucía.”

En respuesta a esta resolución, con fecha 10 de octubre de 2019 recibimos un informe en el que se relataban las actuaciones realizadas en el sentido expuesto en nuestra resolución. Así se indicaba que tras visitar el PEF y entrevistarse con personas usuarias del mismo la Delegación del Gobierno no pudo acreditar la existencia de presiones o coacciones por parte del personal para la celebración de las visitas. En cuanto a los informes se dieron instrucciones para que se incorporaran a los expedientes los informes y documentos que fueran aportados por las partes; también se dieron instrucciones en relación a las visitas tuteladas para que se extremasen la precauciones ofreciendo a las personas progenitoras no custodias y a otros familiares con derecho a visitas las oportunas pautas y orientaciones ajustadas a la consecución del objetivo de la intervención, velando siempre por el estado emocional del menor.

Por último, la Dirección General de Justicia Juvenil y Cooperación informó del trabajo que se estaba realizando para aprobar la Carta de Servicios de los Puntos de Encuentro Familiar de Ia Junta de Andalucía.

Habida cuenta la contradicción existente entre la información que nos fue aportada y que motivó que finalizáramos nuestra intervención en un expediente de queja de 2017 con las manifestaciones realizadas por el colectivo de personas usuarias del PEF con el que en nos entrevistamos, solicitamos de esa Dirección General la emisión de un informe al respecto.

En dicho informe se rebaten las manifestaciones de dicho colectivo señalando que los informes emitidos por el equipo técnico del PEF se caracterizan por ser imparciales, objetivos y neutrales, reflejando la realidad de lo que acontece en el PEF y las incidencias relevantes que se producen.

En los casos en que se observan situaciones de maltrato imputables a los propios progenitores o personas encargadas del cuidado del menor o la menor en el ámbito familiar, se tramita la correspondiente hoja SIMIA conforme al procedimiento SIMIA, regulado mediante Decreto 210/2018, de 20 de noviembre.

Por otro lado, en aquellos casos en que se observa la existencia de riesgo para la integridad física o psíquica de las personas menores de edad o que la situación emocional de las personas menores de edad aconseje no seguir con la intervención a juicio del equipo técnico, se propone al Juzgado derivante la paralización de la intervención, siendo achacables a los juzgados las decisiones adoptadas en tal sentido, las cuales en ocasiones no coinciden con las propuestas realizadas desde el PEF.

En el informe se recalca que en el personal del PEF en modo alguno ejerce presiones psicológicas para quebrar las reticencias de los menores a los encuentros paternofiliales (acordados judicialmente), resaltando como una de las principales estrategias de intervención del PEF es la “escucha activa” y el acompañamiento emocional de las personas menores.

En cuanto a la posibilidad de presentar quejas o reclamaciones, en el informe se señala que las personas usuarias del PEF están informadas de la posibilidad de formalizar denuncias, quejas o sugerencias tanto de manera presencial en la oficina de registro de la Delegación Territorial (rellenando las hojas autocopiativas del Libro) y en el disponible en cualquiera de los registros generales de las Consejerías y Delegaciones Territoriales de la Junta de Andalucía, así como “on line” (por internet), rellenando el formulario electrónico en el Libro de Sugerencias y Reclamaciones.

También se señala en informe de ese centro directivo que para controlar la calidad del servicio se han implementado encuestas anónimas de satisfacción, realizadas por personal de la Delegación Territorial, ajeno al Equipo Técnico, no decidiendo el personal del PEF cuándo y a quién se hacen las mismas.

Respecto de la prohibición de acceder al PEF con dispositivos que permitan la grabación de imágenes o sonidos, incluidos teléfonos móviles, la Delegación Territorial recuerda que dicha prohibición queda establecida en la normativa interna del PEF, previamente aprobada por la Delegación Territorial, de la cual se informa a las personas usuarias al comienzo de la prestación del servicio, debiendo firmar éstas un compromiso de aceptación. El motivo de dicha prohibición se justifica en la necesidad de garantizar la privacidad y la protección de datos personales.

En lo relativo a la negativa a facilitar acceso al expediente la Dirección General se remite al cumplimiento estricto de lo dispuesto en el artículo 13, apartado 3, del Decreto 79/2014, regulador de los puntos de encuentro familiar de la Junta de Andalucía, según el cual sólo podrán tener acceso al expediente, además de quienes gestionen el servicio, el órgano judicial derivante y los órganos correspondientes de la Consejería competente en materia de asistencia a víctimas.

En cuanto a la dotación de cámaras de videovigilancia, en el informe se indica que éstas se encuentran contempladas en los Pliegos de prescripciones técnicas del contrato, adaptadas a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, siendo su finalidad garantizar la seguridad y evitar riesgos a las diferentes personas y profesionales que acceden y permanecen en dichas dependencias, sin que sus grabaciones estén previstas para ser usadas como medio de prueba para dirimir conflictos entre particulares, estando, eso sí, siempre a disposición de la autoridad judicial.

Se prevé que el almacenamiento de las imágenes grabadas esté disponible durante el plazo de un mes desde su captación, pasado el cual serán eliminadas salvo que debieran ser conservadas para acreditar la comisión de actos que atenten contra la integridad de las personas, bienes o instalaciones, en cuyo caso serían puestas a disposición de la autoridad judicial competente.

Para atender casos derivados de procedimientos por violencia de género el informe alude a la existencia de un protocolo preciso y detallado al efecto, según el cual el agresor deberá acudir al servicio 15 minutos antes de la hora a la que debe acudir la mujer víctima de violencia de género y una vez finalizada la intervención se marchará de las instalaciones del PEF en primer lugar la mujer víctima, y 15 minutos después el agresor, asegurando mediante este sistema la imposibilidad de que ambos progenitores coincidan.

Por último, en cuanto a la formación y experiencia profesional del personal, en el informe se recalcan los perfiles de formación del personal, todo él con los correspondientes grados universitarios y formación de postgrado o cursos específicos. No obstante, nada se reseña relativo a la experiencia profesional previa y se reconoce que se produce una frecuente rotación la cual se justifica por la presión que el personal sufre derivada de “constantes amenazas, insultos, vejaciones y faltas de respeto por parte de determinados/as usuarios/as que ostinadamente cuestionan su titulación, cualificación, profesionalidad e incluso género (femenino), su edad (muy jóvenes) o incluso su falta de experiencia vital”.

Antes incluso de recibir este informe, y con la finalidad de recabar información directa sobre el funcionamiento del PEF decidimos realizar una visita in situ a sus instalaciones el pasado 16 de febrero de 2023, entrevistándonos con la única profesional que en esos momentos se encontraba allí.

De dicha visita obtuvimos la siguiente información:

a) Ubicación del PEF, estado del inmueble, mobiliario y resto de dotaciones.

En dicha visita pudimos comprobar el entorno en el que su ubica el inmueble, sus distintas salas y dependencias, su mobiliario y dotaciones, el cual a simple vista no parecía mostrar signos de ninguna irregularidad.

La zona en que se ubica el PEF se encuentra bien comunicada para su acceso mediante distintos medios de comunicación tanto públicos como privadas y en la cercanía de un parque público.

Las dependencias del PEF se encuentran ubicadas en los bajos comerciales de un edificio, lo cuales han sido habilitados para prestar dicho servicio, dividiendo el inmueble en 3 amplias salas, una pequeña zona de acceso y recepción, cocina y 2 aseos. Solo existen ventanas exteriores en las 2 salas que dan a la vía pública. El inmueble no está dotado de especiales medidas de aislamiento acústico entre las distintas salas.

El inmueble no dispone de una sala de espera específica, para ello se utiliza una de las salas en las que se realizan las visitas tuteladas. Pueden coincidir en dicha sala de forma simultanea distintas familias aunque se procura que no sea así

El mobiliario y dotaciones con que cuenta el PEF son correctas, su aspecto es pulcro aunque espartano, propio de unas dependencias administrativas pero sin la calidez y aspecto propio de un espacio dedicado al esparcimiento de niños y niñas. No obstante destacan los elementos de juego para niños y niñas que están disponibles en las salas en que se desarrollan las visitas.

Las visitas tuteladas se desarrollan en las 2 salas que dan al exterior que disponen de amplios ventanales. Las visitas para casos de violencia de género se realizan en una sala especifica que existe en el interior del inmueble, sin ventana al exterior.

Uno de los aseos del PEF está dotado de cambiador e inodoro con dimensiones y altura específica para niños y niñas. En el aseo de dimensiones más reducidas observamos como estaban almacenados, a la vista, productos químicos de limpieza.

Para el archivo de expedientes se utiliza un armario metálico con cerradura ubicado en una de las salas.

b) Pautas de funcionamiento del PEF

La profesional del PEF que nos atendió vino a señalar que no disponían de un protocolo escrito que estableciera las pautas de funcionamiento del PEF. Vino a relatar que al ser contratada recibió instrucciones verbales sobre cómo proceder, siendo su referente de actuación lo establecido en el Decreto 79/2014, regulador de los puntos de encuentro familiar de la Junta de Andalucía.

Nos decía que su intervención se inicia tras ser derivado el caso por el juzgado a través de la aplicación informática lexnet, y de forma excepcional por correo postal o mediante correo electrónico corporativo.

Lo usual es que desde el juzgado se remita al PEF el auto de derivación acompañado de la sentencia o del auto de medidas provisionales. En ocasiones la misión encomendada al PEF no es clara y se solventa de forma ágil mediante contacto telefónico con el juzgado.

Suele ser frecuente que las partes reciban la notificación de la decisión del juzgado y que ésta aún no haya sido comunicada al PEF, resolviéndose también esta incidencia mediante contacto telefónico para que la notificación sea remitida al PEF a la mayor brevedad.

Se realiza una entrevista inicial a ambas partes, en fechas separadas. Después se cita al menor, salvo que por su corta edad no fuese aconsejable u otras causas justificadas. En dicha entrevista se hace entrega de la normativa interna de funcionamiento del PEF, y del acta de aceptación y compromiso de asumir las citadas normas, la cual debe ser suscrita por ambas partes.

Las visitas se inician prácticamente de inmediato cuando la misión del PEF se limita a facilitar las entregas y recogidas del menor. Cuando se trata de visitas tuteladas, a desarrollar en el PEF, el inicio efectivo de las visitas depende del número de casos en curso y de la disponibilidad de la familia para las fechas y horarios señalados. Lo usual es que las visitas comiencen a partir de las 2 semanas después de celebrarse las entrevistas iniciales, demorándose como máximo un mes y medio.

La profesional señala que las familias suelen quejarse porque suman el retraso del juzgado para adoptar la resolución reguladora del régimen de visitas al tiempo necesario para activar los servicios del PEF.

El horario de funcionamiento del PEF para visitas tuteladas es de 16 a 20 horas de lunes a viernes, y los fines de semana de 10:30 a 13:30, y de 17 a 20 horas.

En los casos de entregas y recogidas éstas se suelen programar con un margen de 15 minutos entre un caso y otro, aunque suelen producirse coincidencia de casos simultáneos los fines de semana. De estas entregas y recogidas se extiende la correspondiente diligencia para que quede constancia y a veces, a petición de la persona interesada, se expide un justificante de la comparecencia en el PEF.

En los casos de visitas tuteladas las incidencias quedan registradas en el diario del centro, con reseñas por día. Cualquier llamada, comentario, gesto reseñable, mínima herida, aspecto físico, etc queda registrado. De esta información el equipo técnico escoge la que considera relevante para que quede plasmada en los informes que redactan para su remisión al juzgado.

La profesional recalca que ante cualquier síntoma evidente de maltrato o si se producen denuncias en tal sentido se redacta el correspondiente informe de incidencias para su remisión al juzgado.

En los casos en que la persona interesada no acude a la cita programada para visitar al menor se deja constancia de ello, debiendo esta ausencia ser debidamente justificada. De todas las faltas de asistencia, justificadas o no, se da cuenta al juzgado.

Respecto de los casos en que se produce un rechazo del menor a relacionarse con el padre o familiar designado por el juzgado, esta circunstancia queda reflejada en los correspondientes informes, llegándose en algunos casos a elevar propuestas al juzgado para la suspensión o modificación del régimen de visitas. Y en este punto la profesional refiere que queda en manos del juzgado la decisión al respecto, que en algunos casos se produce con mucho retraso.

Por último, en relación al protocolo especifico de intervención para casos de violencia de género, la profesional indica que éste consiste en garantizar 15 minutos de espacio entre la entrada y salida de padre y madre, para que en ningún caso coincidan en las instalaciones del PEF. En los casos en que el agresor porte una pulsera con geolocalización se avisa a la empresa que gestiona dichos dispositivos para comunicar la incidencia. Y los casos muy conflictivos desde el PEF se avisa con antelación al correspondiente Servicio de la Delegación Territorial para que éste se coordine preventivamente con la policía.

c) dotación de personal

En cuanto a la dotación de personal la profesional que nos atendió nos indicó que en esos momentos el PEF contaba con 2 profesionales de psicología, 2 profesionales de trabajo social, 1 profesional de la educación social, y 1 profesional del derecho. A este personal se debe unir un vigilante de seguridad y el personal contratado por la empresa de limpieza.

Las edades del personal están comprendidas entre los 27 y los 33 años, sólo uno de ellos con 50 años de edad. La antigüedad del personal en el PEF oscila entre los 2 y los 4 años. Solo un profesional llevaba en el PEF apenas 2 semanas.

La profesional reconoce la frecuente rotación de personal que se produce en el PEF, lo cual achaca a diversos motivos entre los que destaca la escasa remuneración que se corresponde con la establecida en el convenio colectivo de acción social; también que se trate de un trabajo en el que las incidencias que ocurren provocan mucho estrés, ello unido a un horario que obliga a prestar servicios por turnos los fines de semana.

Una vez finalizada la fase de instrucción del expediente de queja y como conclusión de la información de que disponemos en el mismo podemos extraer las siguientes

CONSIDERACIONES

I. Existe un relato coincidente de diferentes madres usuarias del PEF, así como de algunos menores ex usuarios de dicho recurso, que incide en presiones desproporcionadas a los niños y niñas para vencer su reticencia y que accedan a tener relación con la persona a quien el juzgado confiere el derecho de visitas.

Este relato de presiones a los menores es reiterado y consistente, aportando detalles e incluso elementos de prueba -fundamentalmente grabaciones sonoras- que nos inducen a pensar que al menos en parte pudiera resultar verosímil este modo de proceder, mucho más tras haber escuchado el testimonio de adolescentes que llevaban tiempo sin tener relación con el PEF y que se prestaron a exponernos sus vivencias e impresiones sobre la presión a la que fueron sometidos.

II. Otra de las cuestiones en que coinciden muchas personas usuarias del PEF es en la incongruencia de lo expuesto en los informes con la realidad de lo acontecido durante las visitas. En la entrevista que mantuvimos con las personas usuarias del PEF éstas aportaron documentación relativa a distintos expedientes y diferentes incidencias de las que se deduce que, efectivamente, determinados hechos o datos que pudieran considerarse relevantes no quedaron reflejados en los informes remitidos al Juzgado, siendo así que los respectivos abogados defensores señalaron a estas personas que la omisión de esta información a la postre pudiera afectar al conocimiento cabal que el órgano judicial pudiera tener de la realidad del modo en que se venían desarrollando las visitas, sus vicisitudes y circunstancias concomitantes, y muy especialmente de sus efectos en la estabilidad emocional de los menores.

III. Por otro lado, del análisis de la documentación de que disponemos podemos concluir que se produce una alta rotación del personal contratado por la entidad gestora del PEF, ello unido a su escasa experiencia profesional habida cuenta que gran parte del mismo fue contratado pocos años después de finalizar sus estudios de grado e incluso postgrado. En este punto las personas usuarias PEF se lamentaban de la rigidez de la interpretación de los procedimientos y del empeño por hacer cumplir la resolución judicial de materialización de las visitas, cuando su actuación, como servicio público no puede ir más allá de aportar un espacio neutro, imparcial respecto de las partes en conflicto, donde se ofrezca apoyo técnico para hacer viables los contactos entre el menor y su familiar sin interferencias no deseadas, pero siempre respetando la voluntad de las partes y velando por que no se produzcan vulneraciones de derechos de las personas menores de edad usuarias del servicio, cuyo bienestar e interés particular debe prevalecer siempre sobre los derechos e intereses de otras personas implicadas.

IV. Otra conclusión que se extrae del testimonio de las personas con las que nos entrevistamos es la escasa información de que disponían sobre sus derechos y deberes. Decían haber recibido información verbal al inicio de su relación con el PEF sobre dicho servicio público y su modo de proceder, pero no disponían de información escrita y detallada de los compromisos y obligaciones que incumbían a la empresa gestora del PEF, salvo una hoja fotocopiada con las normas internas de funcionamiento, ni tampoco sobre el modo de reclamar en caso de desacuerdo y qué debían esperar de tales reclamaciones. A lo expuesto se unía un lamento generalizado por la reticencia a facilitar hojas de reclamaciones y la inexistencia de ningún cartel anunciador sobre el modo de presentarlas.

V. En cuanto a las cámaras de videovigilancia de que dispone el PEF, hemos de señalar que éstas se ajustan a lo establecido en la Ley Orgánica 3/2018, de Protección de Datos y Garantía de los Derechos Digitales, cuyo artículo 22, referido a los tratamientos con fines de videovigilancia privada, señala que las personas físicas o jurídicas, públicas o privadas, podrán llevar a cabo el tratamiento de imágenes a través de sistemas de cámaras o videocámaras con la finalidad de preservar la seguridad de las personas y bienes, así como de sus instalaciones.

Y es precisamente esta finalidad, la de preservar la seguridad, y no la de servir de medido de prueba de lo que acontece durante el transcurso de las visitas, la que motiva la instalación de tales videocámaras, lo cual lleva aparejado que sólo las personas autorizadas puedan acceder a las grabaciones, que el tratamiento de los datos personales se produzca conforme a lo dispuesto en la legislación y que las grabaciones deban ser eliminadas al transcurrir un mes.

Es por ello que para satisfacer la expectativa que nos expresaron algunas madres de disponer de grabaciones audiovisuales con que contradecir los informes remitidos por el PEF serían necesarios otros dispositivos específicos de grabación, no solo de imagen sino también de sonido, tratándose de un tratamiento de datos personales especialmente invasivo que debía estar previamente consentido por las personas afectadas, siendo así que para la instalación y gestión de estos dispositivos se deberían cumplir los principios y requisitos establecidos en la antes citada Ley Orgánica de Protección de Datos y Garantía de los Derechos Digitales.

VI. Como corolario hemos de añadir la dificultad que entraña para la Administración ejercer las potestades de supervisión y control del servicio que se desarrolla en el PEF. Y es que ante una reclamación solo existen las versiones de la persona que presenta la reclamación y la de la entidad que gestiona el PEF, sin mayores elementos de prueba, por lo que al tratarse en muchos casos de reclamaciones o quejas sobre conductas, actitudes, relaciones interpersonales, o el reflejo de impresiones sobre lo que acontecido en los informes sobre la evolución de las visitas, resulta complicado desentrañar la realidad de los sucedido, mucho más en un contexto de conflictividad familiar en el que no es extraño que existan prejuicios sobre las intenciones con que se presenta la reclamación o queja particular, en el convencimiento de que ésta es parcial y no hace más que reproducir dicha conflictividad.

Por todo lo expuesto, y aún valorando los esfuerzos que viene realizando la Delegación Territorial de Inclusión Social, Juventud, Familias e Igualdad en Granada para garantizar que el servicio que ofrece el PEF se ajuste a unos criterios de calidad aceptables, entre cuyas medidas se inserta la reciente puesta en práctica de encuestas anónimas de satisfacción a las personas usuarias, consideramos procedente, al amparo de lo establecido en el artículo 29.1 de la Ley 9/1983, de 1 de diciembre, del Defensor del Pueblo Andaluz, realizar la siguiente

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN 1. - Hemos de reiterar la necesidad de que se acometa la elaboración de la carta de servicios que ofrece el PEF, detallando las obligaciones que asume la Junta de Andalucía al prestar dicho servicio público, especificando aspectos concretos de su intervención no especificados en la reglamentación reguladora de los puntos de encuentro familiar de la Junta de Andalucía, así como compromisos de calidad en cuanto a tiempos de respuesta, ratios de personal en relación del numero de casos atendidos, ocupación máxima de las instalaciones; y también detallando los cauces de participación de la ciudadanía en el control del correcto funcionamiento del servicio.

La elaboración de dichas Cartas de Servicio obedece también al compromiso de calidad en la prestación del servicio establecido en el artículo 10 del Decreto 79/2014, de 25 de marzo, por el que se regulan los Puntos de Encuentro Familiar de la Junta de Andalucía.

RECOMENDACIÓN 2. - Recomendamos que se estudie la conveniencia y posibilidad de instalar en las salas del PEF donde se desarrollen las visitas dispositivos audiovisuales de grabación (video y audio) como medios de prueba del desarrollo de las mismas. La activación de dichos dispositivos de grabación debería siempre contar con la autorización de las personas afectadas.

La instalación de estos dispositivos debe ajustarse a la legislación en materia de protección de datos y contar con las autorizaciones administrativas pertinentes. Su implementación podría realizarse de forma experimental, de tal modo que a la vista de su aceptación y resultados se pudiera decidir su continuidad o eliminación.

RECOMENDACIÓN 3.- Consideramos necesario que se establezcan mecanismos ágiles de coordinación con los juzgados desde los que se derivan casos al PEF para que la información que se traslade al órgano judicial sea puntual, suficiente, clara y detallada, permitiendo al órgano judicial adoptar decisiones con la misma agilidad, ajustadas a la realidad de lo que viene sucediendo en el ejercicio del derecho de visitas, primando por encima de todo el interés superior de los menores, así como la integridad de sus derechos.

RECOMENDACIÓN 4.- Consideramos necesario que en los Pliegos de contratación del servicio se introduzcan cláusulas que garanticen una proporción suficiente de personal con amplia experiencia profesional en la materia.

RECOMENDACIÓN 5.- Estimamos necesario un control más continuado del servicio que se presta en el PEF, especialmente de las quejas o reclamaciones que las personas usuarias pudieran presentar, supervisando la respuesta que pudiera ofrecer el PEF y ofreciendo a las personas interesadas información detallada sobre el trámite dado a su reclamación. A tales efectos, y con la finalidad de facilitar la presentación de quejas o sugerencias, el PEF debería disponer de hojas de reclamaciones, en formato papel autocopiativo conforme al Decreto 262/1988, de 2 de agosto, por el que se establece el Libro de Sugerencias y Reclamaciones, en relación con el funcionamiento de los Servicios de la Junta de Andalucía y la Orden de la Consejería de Presidencia de 6 de septiembre de 2021, por la que se aprueba el nuevo modelo del Libro de Hojas de Sugerencias y Reclamaciones de la Junta de Andalucía.

RECOMENDACIÓN 6.- Recomendamos que se dicten instrucciones a la empresa gestora del PEF para que el almacenamiento de productos de limpieza se efectúe en una ubicación no accesible al público, evitando que éstos queden depositados en uno de los aseos, siendo accesibles incluso a los menores usuarios de la instalación.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz