Ver asunto solucionado o en vías de solución
El Defensor del Pueblo formula Resolución ante el Hospital Virgen de las Nieves por la que recomienda que se proceda a citar a la interesada para revisión por la unidad de gestión clínica de cirugía plástica, reparadora y estética a fin de que, previa valoración de los informes de otros especialistas relacionados con las patologías que padece, se pronuncie sobre los efectos que la intervención para la reducción de volumen mamario habría de tener sobre su sintomatología.
ANTECEDENTES
Como conoce, la reclamante se dirige a esta Institución para relatarnos que los médicos especialistas en diferentes áreas de la salud que la están tratando, Ginecología, Traumatología, Rehabilitación y Unidad del dolor, la remitieron al Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora para “operación de Hipertrofia mamaria” y nos refiere que la comisión interdisciplinar de cirugía plástica y reparadora ha denegado su acceso al registro de demanda quirúrgica, considerando que no cumple los requisitos que indica la circular SC 0041/15 de 9 de marzo de 2015, en concreto que el volumen de mama a extirpar no supera los 500 gr.
Sobre este asunto refiere haber formulado varias reclamaciones sin haber recibido respuesta, pero entiende que reúne los criterios que se determinan en la mentada circular, pues según consta en los informes, su peso mamario a fecha 2014 era de 2200 gr cada mama, indicando que actualmente ha aumentado bastante, y que con su peso de 58 kg y altura 149 cm, la distancia yugulum-pezón de 29 cm también está dentro de los márgenes fijados.
La interesada nos dice que cada seis meses necesita infiltraciones para poder mitigar los dolores y continuar con su vida y trabajo normalmente.
Tras la admisión de la queja a trámite se solicitó informe al Hospital Virgen de las Nieves a fin de investigar los hechos que motivan la reclamación que nos ocupa, en particular para conocer el incumplimiento de requisitos aplicables a la interesada y las causas de la negativa a la intervención.
Pues bien, ese hospital nos remite el informe solicitado y nos refiere una valoración de fecha 17/02/2015 por hipertrofia mamaria moderada con mayor componente ptósico, que no cumple criterios de volumen mamario para ser considerado una gigantomastia, por lo que no cumplía los criterios establecidos en la Circular de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud, SC 1/03 de 11 de julio de 2003 sobre Criterios de inclusión/exclusión de determinadas patologías en la Oferta de Servicios de la especialidad de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, estableciendo unos criterios de inclusión en la Oferta de Servicios referidos a estas patologías.
Indican que, posteriormente, con fecha 20/01/2017 se realiza nueva revisión en consulta del caso, tras ser remitida por el Hospital el Poniente de Almería para valoración de reducción mamaria por problemas cervicales con afectación del brazo derecho, con valoración de distancias yugulum-pezón, talla/peso para determinar Indice de Masa Corporal y volumen mamario a extirpar, siendo citada de nuevo a sesión clínica.
Tras la realización de la misma, el pasado 26/04/2017, informan que persiste el incumplimiento del criterio de volumen para ser incluida en lista de espera.
A la vista de los hechos expuestos, se efectúan las siguientes
CONSIDERACIONES
La queja que estamos considerando se motiva por la denegación de la Administración sanitaria de la intervención de la interesada para la reducción del volumen mamario, es decir, de la hipertrofia mamaria que padece que, como es sabido, no resulta ser unicamente un defecto estético, sino además una limitación funcional, dado que en muchas ocasiones conlleva una serie de patologías asociadas, como se nos revela en la problemática que sobre este asunto nos viene planteando la ciudadanía.
De hecho, en el caso que nos ocupa, la interesada nos aportaba informes complementarios que obran en su historial clínico, en que se confirma que la paciente padece problemas de dorsalgia y cervicalgia apreciados por los especialistas de rehabilitación, traumatología y ortopedia y obstetricia y ginecología, asociados al problema de hipertrofia mamaria que presenta, lo cual testimonia que nos encontramos ante un problema que supera la cuestión estética.
En esta Institución somos conocedores de los criterios de operabilidad que recoge en relación con la hipertrofia mamaria la circular SC 0041/15, de 9 de marzo de 2015, relativa a las “Indicaciones sobre la Oferta de Servicios de Cirugía Plástica y Reparadora en el Sistema Sanitario Público de Andalucía”, que se encuentra publicada en la página web y conforme a los cuales se considerarán para cirugía los casos de pacientes con un mínimo de 500 g a extirpar por mama, más de 30 cm de distancia yugulum-pezón, correspondiendo a una estatura estándar de 1,60 m (a corregir según altura) y que presenten una patología de dorsalgia causada o agravada por el volumen mamario, sin que se incluya a las pacientes que, aun cumpliendo los requisitos del punto anterior, presenten un sobrepeso con un IMC (índice de masa corporal) mayor de 30 (peso/altura en metros) ni tampoco a las que planeen un embarazo o sean menores de 18 años.
Pues bien, por lo que hace a la interesada, nos indican que los condicionamientos iniciales no se cumplen, pese a que por parte de la misma y de la documentación que aporta, parece que algunos sí se aprecian, como el peso de la mamas o la distancia yugulum-pezón en función de la estatura, refiriéndonos en este aspecto la misma que tras la última sesión clínica no se le realizó el peso de las mamas y alega desinformación en cuanto a los criterios que se aprecian incumplidos, sin que tampoco el hospital nos los refiera expresamente. Sobre este aspecto hemos indicado a la interesada el derecho a ser informada con claridad de todos los extremos y el derecho de acceso a la documentación clínica, así como la forma de ejercerlo.
En cualquier caso, advertíamos con anterioridad que nos encontramos ante una situación que supera la mera cuestión estética, ya que entre la documentación que la promotora de la queja nos remite, consta la recomendación expresa de la intervención quirúrgica por especialistas que la han atendido (rehabilitación, traumatología y ortopedia y ginecología) como medio para paliar la sintomatología que le afecta, así se considera la valoración de la intervención quirúrgica por traumatología y ginecología como oportunidad de mejora.
Desde esta Institución se parte de la premisa del conocimiento que se tiene de la situación global de la paciente, sin que en el informe remitido se nos haga mención a ella ni se efectúe valoración de ningún tipo, más allá de la mera alusión al padecimiento de problemas de cervicalgia, si bien sin emitir juicio valorativo respecto de la eventual mejoría que podría experimentar la interesada en caso de ser intervenida, aspectos que sí han valorado otros especialistas.
Asimismo, y como ya se ha puesto de manifiesto por esta Defensoría, con ocasión de la sustanciación de quejas análogas, no está de más que recordemos que el punto de partida de esta regulación interna no es otro que la consideración de la cartera de servicios comunes del Sistema nacional de salud, tal y como viene establecida por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, y la generalidad de la que adolece la mención expresa a los supuestos que se excepcionan respecto de la exclusión de la misma de “todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con finalidad estética”.
En concreto el apartado 5 del Anexo III (Cartera de Servicios Comunes de atención especializada), por lo que se refiere a la indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, salva de la exclusión general antes aludida (a sensu contrario), a los que guarden relación con accidente, enfermedad o malformación congénita.
Por lo que hace a dichos procedimientos, cuando se motivan por una enfermedad la Administración sanitaria realiza un esfuerzo aclaratorio para delimitar los casos que se pueden considerar tributarios de cirugía plástica, de los que tienen naturaleza meramente estética y por lo tanto no resultan amparados por el sistema, sin que las intervenciones que procedieran en los mismos se incluyan en cartera de servicios.
En resumidas cuentas, la Administración sanitaria andaluza interpreta la normativa que regula la cartera de servicios en este concreto aspecto estableciendo el contenido de la prestación, pero lo hace a través de una circular de carácter interno que no tiene rango jurídico suficiente para reconocer o denegar derechos (criterios de inclusión/exclusión) con efectos jurídicos frente a terceros.
De ahí que dicha normación no pueda entenderse más que como el establecimiento de criterios meramente interpretativos, sobre los que prevalece la norma reguladora (R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre), y por lo tanto la legitimación que realiza de este tipo de cirugía en el ámbito del SNS cuando su necesidad aparezca vinculada a la existencia de enfermedad, accidente o malformación genética.
Con ello queremos decir que los criterios de la Administración sanitaria, aun reconociendo el interés por representar el mejor conocimiento científico disponible y el consenso de las unidades implicadas, no deberían ser aplicados de manera estricta, sino sujeta a las particularidades del caso.
A estos efectos la Circular 1/03, de 11.7.2003 que precedía a la actual 41/15, de 9 de marzo, establecía acertadamente en su instrucción segunda que los criterios de inclusión/exclusión en función de las distintas patologías “deben tener la consideración de orientativos, y es conveniente huir de la rigidez en su aplicación, recomendándose valorar otros factores que acompañen al paciente, algunos especialmente, como la repercusión que estas patologías puede tener sobre el desarrollo psicosocial, solicitando cuando sea necesario, la colaboración de las unidades de salud mental”.
Por nuestra parte, pensamos que dicha previsión, aun ausente del texto de Circular 41/15, de 9 de marzo, debe considerarse implícita en el mismo por las razones que más arriba hemos señalado.
En este punto, hemos de reiterar nuestra postura elevada al Parlamento en el Informe Anual del año 2017, pues no deja de resultar curioso que el contenido de las prestaciones sanitarias se defina en último término por circulares o instrucciones internas que no tienen carácter de norma jurídica, y que el mismo pueda estar sujeto a determinaciones cambiantes.
En resumidas cuentas, observamos que al final persisten mujeres con problemas de salud ocasionados por la hipertrofia mamaria, a las que el sistema no ofrece la solución más apropiada, por lo que están condenadas a convivir con el dolor y a recibir tratamiento puramente sintomático.
Las consideraciones expuestas nos permiten realizar a esa Dirección Gerencia de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, la siguiente
RESOLUCIÓN
RECOMENDACIÓN: que se proceda a citar a la interesada para revisión por la unidad de gestión clínica de cirugía plástica, reparadora y estética a fin de que, previa valoración de los informes de otros especialistas relacionados con las patologías que padece, se pronuncie sobre los efectos que la intervención para la reducción de volumen mamario habría de tener sobre su sintomatología, de manera que de preverse una sustancial mejoría de la misma, se decida acometer aquella por superar la naturaleza meramente estética, y devenir necesaria por su vinculación a enfermedad.
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada
Defensor del Pueblo Andaluz
