El problema de la anorexia de la mujer se ha planteado en varios expedientes de queja, de entre los que destacamos la queja 02/1015 presentada por la hermana de una joven enferma de anorexia. Según manifestaba la interesada, que en otro tiempo había sido enferma de anorexia, su hermana padecía anorexia-bulímica crónica con trastornos de personalidad y posibles brotes de esquizofrenia. La convivencia se hacía imposible, debido a las tensiones y sufrimientos que padecía la familia. Una de las causas clave de esta situación era que la enferma no podía tomarse toda la medicación que necesitaba, dada su extrema delgadez, y la que tenía recetada no se la tomaba o la vomitaba.
La interesada criticaba la carencia de recursos públicos para atender esta enfermedad, y la comparaba con los disponibles para atender las necesidades de los enfermos esquizofrénicos, los cuales cuentan con unidades hospitalarias de día para situaciones de crisis. Al parecer, se había denegado su ingreso en residencia alegando que, como su salud se encontraba al límite, primero debía nutrirse en un hospital, y en el hospital le respondían que las unidades estaban destinadas a pacientes en vías de curación y no para crónicos.
Finalmente señalaba que la situación económica de su familia, cuyo único ingreso estaba formado por el sueldo de maestra de su madre, no les permitía financiar el ingreso de su hermana en un centro privado.
Solicitado informe del Hospital San Cecilio, se nos exponía la dificultad del abordaje de las enfermas con la patología de su hermana. No obstante, encontrábamos en el informe de la psicóloga que la venía tratando una posibilidad de ingreso en el Centro hospitalario San José de Málaga, y en tal sentido la psicóloga afirmó que tramitaría la correspondiente petición, por entender que este recurso era el más adecuado atendiendo a la situación de su hermana. Por ello, considerábamos conveniente esperar un tiempo razonable por ver si esa iniciativa se confirmaba.
Por otro lado, el informe de la Delegación Provincial de la Consejería de Salud aludía a la próxima puesta en funcionamiento de un comedor en el Hospital de Día del Centro San Cecilio, para atender la problemática de esta patología, recurso que considerábamos adecuado en tanto se tramitaba una plaza residencial. En consecuencia dimos por finalizadas nuestras actuaciones en ese expediente de queja.
Destacar también la queja 03/1682 y la queja 03/2888 a través de las cuales los interesados, siempre familiares de las enfermas, reclamaban ayudas para financiar la terapia psicológica para las enfermas de anorexia. Según se exponía en estos casos, por consejo de los psicólogos que trataban a ambas enfermas, no habían acudido a los servicios de salud mental para su atención, ya que consideraban que allí solamente le podían dispensar asistencia farmacológica.
Tras advertir a los interesados la necesidad de que instaran la actuación de la administración competente en materia de salud mental, le facilitamos completa información sobre la cobertura del tratamiento de la anorexia por parte del sistema sanitario público. En este sentido les indicábamos que, si bien es cierto que no existen unidades individualizadas (quizás con la excepción de la unidad de trastornos alimentarios del hospital de Jaén), se han confeccionado protocolos para la participación coordinada de los profesionales correspondientes a la diversas especialidades con relevancia en este tema.
Le recordábamos que la anorexia es una enfermedad mental y como tal precisa recibir atención de parte de los servicios sanitarios de esta naturaleza. También existe normalmente intervención de los especialistas en endocrinología y medicina interna.
En este sentido, la participación escalonada de este cúmulo de dispositivos y profesionales (unidad de salud mental de distrito, unidad de salud mental infanto-juvenil, servicio de endocrinología, servicio de medicina interna) está en función de nivel de evolución de la enfermedad, y no descarta cuando se haga necesario, el internamiento.
Por eso nos permitimos insistir en que, sin perjuicio de que los familiares intentasen proporcionar a las enfermas la asistencia que considerasen más adecuada, consultasen al menos las posibilidades que ofrece el sistema sanitario público, al tiempo que les sugeríamos contactasen con la asociación ADANER, como entidad con experiencia probada en este ámbito a fin de que obtuviesen la mejor orientación sobre el tratamiento y los dispositivos existentes.
En años anteriores hemos hecho alusión a la problemática de las listas de espera en el acceso a las técnicas de reproducción asistida planteadas por muchas parejas con aspiraciones de maternidad (queja 02/1109 y queja 02/1639).
Como se sabe, a fin de prestar el servicio de diagnóstico y tratamiento de la infertilidad contemplado en el Real Decreto 63/1995, de 20 de Enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, el Servicio Andaluz de Salud se ha dotado de un dispositivo asistencial que integra desde los distintos servicios de ginecología de los centros hospitalarios, que realizan el diagnóstico básico y distintos tratamientos, hasta las unidades de fecundación in vitro-transferencia embrionaria. El acceso a estas técnicas se garantiza mediante la aplicación de un protocolo de actuación, con criterios de admisión y exclusión, elaborado por los tres hospitales andaluces en los que se practican los tratamientos.
Hemos dado cuenta también cómo, a raíz de su aplicación, se vienen recibiendo numerosas quejas por la utilización de criterios restrictivos a la hora de la inclusión en los distintos programas, y por la demora en la aplicación de estas técnicas terapéuticas.
Pero sin duda el aspecto más criticado, y que más claramente afecta a las condiciones personales de la mujer, es el límite de edad, señalado como barrera que una vez superada, impide el acceso a la prestación que consideramos. Debido a las listas de espera, en gran número de los casos el ansiado acceso a las técnicas de reproducción que estamos comentando se viene a producir cuando la paciente ha sobrepasado la edad límite referida, de manera que tras un largo período de pruebas y tratamientos, la mujer ve súbitamente frustradas todas sus esperanzas de acceder a la maternidad.
En estas condiciones, decíamos, se propicia una huida hacia el ámbito de la medicina privada, y dadas las altas cifras que se barajan para la recepción de los diversos ciclos de tratamiento, lógicamente se ven impedidos de realizar una aspiración tan importante aquellas parejas que poseen menos recursos económicos.
Con nuestra intervención ante la administración sanitaria hemos pretendido que se flexibilice la aplicación de los criterios aludidos y se tome la referencia de la edad como un elemento de juicio más, ciertamente importante, pero no infranqueable para vetar la práctica de la misma. De otra parte hemos incidido sobre la necesidad de adoptar medidas que permitan hacer frente a la demanda en un período de tiempo razonable, reduciendo e incluso eliminando la espera que en la actualidad puede rondar los dos años, con el objeto de conseguir no sólo que se evite alcanzar la edad límite, sino también los efectos negativos demostrados de la mayor edad respecto a las perspectivas de éxito de los procedimientos.
Pues bien, durante este año hemos de destacar la queja 03/858 en la que la interesada manifestaba su disconformidad con la tardanza, de más de un año, en ser citada para consulta de fertilidad en el Hospital Universitario de Valme, en Sevilla. Tras haber presentado la correspondiente reclamación, desde el hospital se le pedía disculpas por la tardanza y se le comunicaba que su queja se había trasladado a la Dirección Gerencia del Hospital de Valme. Llegados a este punto, la interesada solicitaba nuestra intervención para agilizar los trámites de su cita, ya que acababa de cumplir 30 años, edad considerada como de inicio en el factor de riesgo.
La Dirección Gerencia del Hospital de Valme, en respuesta a nuestra petición de informe, respondió que la cita había sido programada para el día 14 de Julio de 2003, por lo que dimos por concluidas nuestras actuaciones en ese expediente de queja.
No obstante, quisimos indicar a la interesada que por el creciente número de quejas que en los últimos tiempos hemos tenido la oportunidad de tramitar, relacionadas con las listas de espera para el diagnóstico y tratamiento de parejas con problemas reproductivos, es nuestra intención la de formular Recomendación a la administración sanitaria en cuanto a la necesidad de adoptar todas las medidas necesarias para evitar los dilatados plazos que hasta ahora se han ido aplicando a las parejas que han requerido de alguna de las distintas técnicas de reproducción asistida, principalmente teniendo en cuenta que uno de los requisitos exigidos para poder ser sometidos a este tipo de técnicas es la edad, por lo que, en ningún caso, ninguna de las parejas que solicitan dichos tratamientos cumpliendo éste requisito, puedan ser excluidas de los distintos tratamientos por cumplimiento de la edad límite por causa imputable a la propia administración.
Siguiendo con los asuntos relacionados con la maternidad, destacamos la queja 02/279 a través de la cual se nos presentaba el siguiente caso:
"Soy una mujer de 26 años de edad y me encuentro presa en el Centro Penitenciario Sevilla II. Soy natural de Valencia, ciudad ésta en la que reside toda mi familia. Tan sólo cuento aquí con mi marido, internado igualmente en el Centro Penitenciario Sevilla II y también natural de Valencia, en la que se encuentra toda su familia.
El motivo de la presente es poner en su conocimiento los siguientes hechos:
Encontrándome embarazada de mi marido y con seis meses de gestación, siendo mi primer embarazo, fui trasladada el pasado día 26 de Junio de 2001 del Centro Penitenciario al Hospital Universitario de Valme al presentar fuertes dolores de parto con expulsión de líquidos. Una vez allí, di a luz una niña a la que pude ver tan sólo unos instantes inmediatamente posteriores al parto mientras que la criatura recibía las primeras asistencias, pudiendo comprobar que la niña vivía. Después se la llevaron sin que me comunicaran en ese momento adónde se la llevaban, ni qué problemas presentaba la niña. Una vez repuesta un poco del parto, pedí ver a mi hija, y acto seguido se personó en la habitación un médico que me dijo que desgraciadamente la niña había muerto sin darme más información.
A las 48 horas de mi ingreso en el Hospital, fui nuevamente trasladada al Centro Penitenciario, entregándoseme un parte de alta que a su vez entregué al médico de la prisión inmediatamente después de mi reingreso en ella. Nadie del Hospital ni del Centro Penitenciario me explicó las razones de la muerte de mi hija, ni me enseñaron su cuerpo inerte, ni me dijeron qué destino se le había dado a su cadáver, ni tampoco qué debía hacer yo, o mejor, qué ayuda podían prestarme para proceder a su enterramiento o incineración según mis creencias religiosas. Hay que tener en cuenta que en Sevilla no cuento con nadie que me apoye aparte de mi marido, que bien poco puede hacer al encontrarse preso en Sevilla II. Toda esta situación provocó en mí la entrada en un estado depresivo del que estoy saliendo a duras penas, encontrándose mi marido igualmente muy afectado por todo lo acontecido.
La razón que motivaba la queja de la interesada ante esta Oficina no era otra que la falta de información relativa a las causas que determinaron el fallecimiento, el destino dado al cadáver, y la ausencia de propuestas u ofrecimientos de ayuda para llevar a cabo la incineración o enterramiento del mismo.
A este respecto la reclamante expresaba que tras dar a luz pudo comprobar por unos instantes que la niña vivía, pero que entonces se la llevaron sin indicarle a dónde, y que cuando volvió a preguntar por ella un médico le dijo que desgraciadamente había muerto, sin darle más información.
Admitida a trámite esta queja, se procedió a solicitar el preceptivo informe a la Dirección Gerencia del Hospital Universitario de Valme.
El posicionamiento administrativo sobre esta cuestión se viene a resumir en los siguientes puntos.
-la interesada fue diagnosticada de amenaza de aborto desde el comienzo de la gestación y por dicho motivo había tenido tres ingresos hospitalarios para observación, había sido seguida de manera periódica por el Servicio de Ginecología y el parto se produjo de manera espontánea a las 25 semanas de gestación, ingresando con rotura prematura de membranas y dinámica uterina.
-la criatura no presentó al nacer constantes vitales por lo que se envió como es habitual en estos casos al servicio de anatomía patológica para que se realizara la biopsia, sin necesidad de ningún consentimiento específico, a fin de identificar posibles malformaciones anatómicas que hubieran podido determinar la inviabilidad del feto. Como resultado del análisis practicado se advierten en el mismo signos de inmadurez visceral.
-consta en archivo que la paciente fue informada con puntualidad y correctamente de lo sucedido, así como de los pasos a seguir, de manera que su alegato en sentido contrario sólo se puede entender por el pesar que le produjo lo acontecido.
-la paciente no refirió en ningún momento su deseo de enterrar a la criatura, ni solicitó ninguna información ni aclaración posterior en el momento del alta, ni en la posterior revisión en consultas externas.
-los restos humanos referidos se encuentran en el servicio de anatomía patológica a la espera de que los padres los reclamen para su enterramiento o incineración, en cuyo caso habrán de ponerse en contacto con una empresa funeraria para su conducción a este fin.
El relato de los hechos así realizado nos suscitó la realización de una serie de consideraciones.
En primer lugar el informe administrativo trazaba las líneas de la asistencia dispensada desde el hospital, y se esforzaba en demostrar que el fallecimiento de la niña fue el resultado desgraciado de un proceso de embarazo que venía siendo anómalo desde un principio. Por nuestra parte no teníamos nada que objetar en cuanto a la asistencia sanitaria en sí misma considerada, en relación al seguimiento del embarazo, el parto y las revisiones posteriores, ni existía ningún dato que nos hiciera dudar de que el fallecimiento se produjo por causas inevitables, por la propia inmadurez del feto debido a que no se completó el período de gestación.
Muy al contrario era el ámbito de la información proporcionada el que nos seguía planteando diversos interrogantes. En este punto la tesis administrativa descansaba sobre dos premisas fundamentales, a saber, que se informó a la interesada puntualmente de lo sucedido y de los pasos a seguir, y que se le dio un trato similar al de otras pacientes que se ven en idéntica situación.
Por lo que respecta a la información sobre el fallecimiento, aunque en un parto de estas características puede anidar con mayor fundamento el temor respecto a las posibilidades de supervivencia del recién nacido, lo cierto es que no resulta difícil imaginar la situación vivida por la interesada. Ésta no podía suponer lo ocurrido, y a pesar de que parece recomendable que la mala noticia no se le comunique en el momento inmediatamente posterior al parto, la verdad es que aquélla vio cómo su hija desaparecía de la escena, y no fue informada del desenlace hasta que requirió de nuevo su presencia.
El hecho de que se asegure que se le dio la información sobre el fallecimiento, no quiere decir que se le explicaran las causas, o al menos se le indicara que era imposible conocer las mismas con precisión hasta que se realizaran los análisis correspondientes.
Es muy probable que en el informe del alta, a cuyo contenido no pudimos acceder porque no se nos dio traslado del mismo, contuviera los resultados de la biopsia practicada, pero ello no implica que a la interesada se le ofreciera la explicación personalizada y humanizada que las circunstancias requerían, más si cabe dadas sus especiales características, sobre todo teniendo en cuenta que una de las finalidades primordiales de la determinación del diagnóstico concreto de la defunción, habría de ser la de ofrecer a los padres consejo genético adecuado, o la de permitir la mejora de los criterios clínicos en un nuevo embarazo.
Por otro lado, en cuanto a la falta de solicitud del consentimiento para la realización del estudio anatomopatológico (actuándose de una forma rutinaria como en cualquier biopsia), se trata de una actuación que por nuestra parte no podemos refrendar.
Queremos entender que si con carácter general ese centro hospitalario no solicita el consentimiento de los pacientes para proceder a una biopsia, será porque aquéllos han consentido previamente la intervención quirúrgica que la tiene por objeto, o respecto de la cual la práctica de la biopsia puede resultar previsible. De esta manera el paciente autoriza que se le practique la intervención o la prueba diagnóstica en cuestión, o bien las medidas que se puedan hacer necesarias una vez iniciada aquélla.
Sin embargo en el supuesto que considerábamos, en el que la interesada acude al centro hospitalario por razón de un proceso de parto, resulta poco probable que haya manifestado ningún consentimiento previo.
Hemos de recordar que el consentimiento informado, tal y como aparece regulado en el apartado 6 del art. 10 de la Ley 14/86, de 25 de Abril, General de Sanidad, y actualmente en la reciente Ley 41/02, de 14 de Noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que ha venido a derogar expresamente aquél; se concibe de una manera muy amplia, y se precisa en relación a "toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente".
Desde esta perspectiva, y con la conceptuación que sostenían los informes administrativos, que partían de la consideración del objeto de análisis como una parte del cuerpo de la madre, la necesidad de solicitar su consentimiento parece clara.
A mayor abundamiento tampoco podíamos coincidir en cuanto a que el referido análisis constituía una biopsia cualquiera. Sin entrar en valoraciones éticas, considerado desde una perspectiva estrictamente jurídica, e incluso médica, porque se dan casos de viabilidad de seres con períodos similares de gestación; habrá de estarse al menos a que se incide en una parte del organismo de la madre susceptible de generar vida independiente, como de hecho tuvo la recién nacida, aunque fuera por pocos instantes. De ahí que también se hable de autopsia perinatal para referirnos al estudio médico o forense del cuerpo de un feto mayor de 20 semanas de gestación, ó de 500 gr. de peso.
También resulta evidente que desde este punto de vista era necesario informar a la paciente de las actuaciones que se iban a llevar a cabo en el cuerpo alumbrado, y solicitar su consentimiento para ello.
La aseveración de que se ofreció puntual información a la interesada sobre los pasos a seguir, contrasta fuertemente con el contenido de los informes. Parece por tanto que como la interesada no manifestó nada al respecto, se legitima que la Administración tampoco haga nada, pues la prueba de esta inactividad no es otra sino la permanencia de los restos de la recién nacida en el servicio de anatomía patológica, cinco meses después de la fecha del parto, "a la espera" de que los padres los reclamasen.
El deber de información que asiste a los profesionales no se justifica en la previa petición de aquélla, pues aunque resulte evidente la necesidad de satisfacer los cuestionamientos de los pacientes en la medida de lo posible, dicho deber permanece, al menos referente a lo básico de la asistencia, aún en caso de que la referida petición no exista.
De seguro que esta situación no se habría producido si antes del alta, o con posterioridad, puesto que la paciente se encontraba perfectamente localizada, se le hubiera requerido en cuanto al destino del cuerpo.
Se esgrimía que la actuación del centro hospitalario en relación a la interesada había sido igual a la de otras pacientes que habían pasado por la misma situación, y quizás aquí radique el error, puesto que es evidente que una persona que se encuentra en situación de privación de libertad no se pueda equiparar al resto de los pacientes, ya que presenta un estatus inicial más proclive a la indefensión, que debe ser suplido con un plus de iniciativa por parte de la Administración.
En el caso que consideramos resultaba claro que dicha iniciativa no había existido, como lo demostró el hecho de que la intervención de la unidad de trabajo social, como se puede colegir de la falta de respuesta ofrecida, fuera nula.
Así pues, teniendo en cuenta los hechos expuestos, y las consideraciones realizadas, esta Institución procedió a formular a la Dirección Gerencia del Hospital "Virgen de Valme" las siguientes Recomendaciones:
"Que se adopten las medidas oportunas para que, ante el fallecimiento de criaturas nacidas tras un parto pretérmino, se informe suficientemente a la madre de las posibles intervenciones analíticas sobre la misma, se solicite su consentimiento para llevarlas a cabo, y se le ofrezca una explicación detallada de las causas que según los resultados de aquélla, han deparado tal desenlace, con las recomendaciones terapéuticas oportunas a efectos de evitar en la medida de lo posible que puedan reproducirse en otro embarazo.
Que el ingreso hospitalario de pacientes en situación de privación de libertad se comunique a la mayor brevedad a la Unidad de Trabajo Social, y que por los profesionales de esta última se ponga a disposición de aquéllos la realización de las actuaciones que puedan ser adecuadas para la resolución de cualquier problemática específica".
Un tiempo después se recibió escrito del Hospital Universitario de Valme y en el mismo se manifestaba aceptar las recomendaciones formuladas desde esta Institución, así como informarnos de la adopción de medidas encaminadas a garantizar el derecho a la información, habiéndose dado instrucciones a la Unidad de Trabajo Social para que incrementen la coordinación y cooperación con otras administraciones competentes, así como su disponibilidad a los pacientes ingresados en situación de privación de libertad.
