El Defensor del Pueblo Andaluz sugiere a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultado en Salud, del Servicio Andaluz de Salud, que en desarrollo de la cartera de servicios que configuran las unidades de referencia previstas en el Plan Andaluz de Ictus, se valore priorizar la medida que consiste en el incremento de medios personales especializados para la práctica de la arteriografía cerebral en el hospital Virgen del Rocío, de manera que se posibilite la práctica ininterrumpida de la misma, o al menos se amplíe su cobertura durante el fin de semana.
ANTECEDENTES
Este expediente se inició de oficio por esta Institución al tener conocimiento, a través de medios de prensa escrita, de la denuncia realizada por un ciudadano, por la falta de medios para realizar a su esposa la técnica terapéutica que necesitaba durante el fin de semana.
En concreto la paciente ingresó en el hospital Virgen del Rocío el pasado 2 de mayo a las 23 horas, presentando una hemorragia subaracnoidea, para la que resultaba indicada la práctica de una arteriografía cerebral, pero la misma se demoró hasta el lunes siguiente, al parecer por falta de personal cualificado para llevarla a cabo durante el fin de semana.
El denunciante refería que su esposa perdió la conciencia durante unos minutos, pero que al principio no presentaba pérdidas motoras o sensitivas, sin embargo la hemorragia se repitió siete horas después del ingreso hospitalario, y durante el sábado y el domingo continuó el riesgo de resangrado, y con él el de empeoramiento e incluso fallecimiento de la paciente, por lo que este tiempo se convirtió en una espera angustiosa para la familia, que considera que con dicha demora, que vino exclusivamente impuesta por las circunstancias, se asumió un riesgo muy importante para la salud de la paciente.
Según las noticias consultadas, los responsables del hospital han confirmado que la técnica referida solamente se lleva a cabo de lunes a viernes en horario de 8 a 15 horas, pero al mismo tiempo afirman que con este régimen se cumplen los indicadores internacionales de calidad, en virtud de los cuales aquella debe aplicarse en el plazo de las 72 horas siguientes a una hemorragia subaracnoidea con aneurisma. Se asegura en este sentido por las fuentes comentadas que esta situación no obedece a criterios economicistas, y que la técnica referida no es la única opción para esta patología, no se puede aplicar a todos los pacientes, ni está disponible en la mayoría de los hospitales españoles.
Tras analizar el Plan Andaluz de Ictus, y su diseño de un sistema escalonado de atención, y teniendo en cuenta las previsiones sobre cartera de servicios que determinan los tres niveles de intervención recogidos en aquel (equipos de ictus, unidades de ictus y unidades de referencia), solicitamos informe a esa Dirección General, con fundamento normativo en el art. 18.1 de nuestra Ley reguladora, centrado fundamentalmente en el régimen de funcionamiento de las dos unidades de referencia, en tanto que las mismas se vinculan a la disponibilidad de radiología intervencionista 24 horas al día durante todo el año.
Preguntábamos en este sentido por la organización de dichas unidades, el sistema de derivación desde otras provincias de los pacientes que lo precisen, los profesionales que intervienen en la realización de la arteriografía cerebral y el régimen de guardias de las especialidades correspondientes (tanto en días laborables como en fines de semana y festivos). En la medida de lo posible nos interesaba conocer el número de pacientes atendidos por esta causa en dichas unidades y el tiempo de espera aproximado en estos casos.
Pues bien, el informe recibido de esa Dirección General se centra en el contenido del Plan Andaluz de Ictus, para explicar sus objetivos en lo que hace a la atención sanitaria de esta patología, y el entramado asistencial en los ámbitos de atención urgente, primaria, y hospitalaria.
Por lo que hace a este último “se configuran tres niveles de respuesta según la complejidad del paciente en la fase aguda de su proceso”, que actúan de manera coordinada, incorporando cada una medios que resultan más especializados respecto del escalón inferior. En este sentido las unidades de ictus dan soporte a los equipos de ictus y añaden respecto de los mismos la atención de neurología durante 24 horas todos los días, y tecnología para teleasistencia. Por otro lado las unidades de referencia, destinadas a la atención de pacientes que requieren alta especialización, disponen además de radiología diagnóstica e intervencionista, neurocirugía y cirugía vascular, que presuponen en la cartera de servicios, la terapéutica quirúrgica y neurointervencionista avanzadas.
Con arreglo a este esquema organizativo, se nos dice que en la situación actual la atención hospitalaria en la fase aguda se realiza en un primer nivel de complejidad en los equipos de ictus, que se localizan en todos los hospitales que atienden pacientes con ictus, y en un segundo nivel, en las unidades de ictus, las cuales están en fase de desarrollo con el objeto de disponer de al menos una por provincia, contándose en este momento con tres (hospitales Virgen del Rocío, Macarena, y Regional de Málaga), pendiente de entrar en funcionamiento la del hospital Puerta del Mar. En cuanto a las unidades de referencia se señala que este nivel se encuentra en fase de desarrollo.
Por último, se advierte que se está llevando a cabo una actualización de la información sobre situación y disponibilidad de recursos en los centros del SSPA, y que cuando la misma se recepcione, su valoración informará la toma de decisiones, y en caso de que fuera necesario, priorizará la aportación de recursos.
CONSIDERACIONES
Tal y como hemos reseñado al principio esta queja se inició de oficio, y aunque tiene su origen en la información ofrecida por los medios sobre un caso particular, nuestra actuación no se dirige a valorar la asistencia proporcionada en el mismo, teniendo en cuenta además que la falta de comparecencia de la afectada nos impide conocer las concretas circunstancias en las que aquella se desarrolló, como medio al menos para contrastar lo datos que pudieran ser ofrecidos desde la Administración Sanitaria.
Nuestra intención se orienta a conocer la disponibilidad de un determinado medio diagnóstico y terapéutico en el hospital Virgen del Rocío, y el déficit asistencial que puede entrañar su falta de continuidad en el tiempo, en concreto durante los fines de semana, a la vista de su relevancia para la consideración de dicho centro hospitalario como unidad de referencia en la atención del ictus.
Nada se nos dice de cuanto habíamos solicitado sobre la dispensación de la radiología intervencionista, ni sobre la dotación de profesionales ni el régimen de guardias. Simplemente se revela que el nivel que viene constituido por las unidades de referencia se encuentra en fase de desarrollo.
No constituye el objeto de esta queja el análisis de los medios con los que cuenta el Sistema Sanitario Público de Andalucía para la atención del Ictus, pero en el informe de esa Administración se realizan manifestaciones sobre el estado de situación de los mismos que es preciso interpretar a la luz de la cartera de recursos que se define en el plan andaluz de ictus, y que hemos de considerar correspondiente al momento de elaboración del mismo.
Y es que el informe administrativo ofrece un panorama caracterizado por la presencia exclusiva de tres unidades de ictus, y una cuarta en vías de materialización. Nos encontramos sin embargo que, según los datos que se recogen en el plan, aparte de los centros en los que dichas unidades se ubican, existen otros hospitales con dotación de neurología, e incluso algunos con neurocirugía, que no se configuran como unidades de ictus, por lo que habremos de pensar que ello se debe a que no existe atención continuada (24 horas todos los días del año) de la especialidad, o bien que carecen de tecnología para teleasistencia de forma ininterrumpida.
De la misma manera, por lo que hace a las unidades de referencia, aunque los recursos existentes a la fecha de inicio del plan incluyen la radiología intervencionista en los hospitales Virgen del Rocío y Virgen de las Nieves, probablemente no se respeta la disponibilidad continuada que se exige para dicha calificación. Llama la atención que aún contando con neurocirugía y radiología intervencionista, el hospital Virgen de las Nieves no se califica ni siquiera como unidad de ictus, en atención a los motivos que venimos reseñando.
Ciertamente de la lectura del plan andaluz de ictus no se infieren plazos concretos para la efectividad de las unidades que constituyen el diseño organizativo que realiza, pero lógicamente el mismo habrá de estar al servicio del cumplimiento de los objetivos que se proponen y de las medidas en los que los mismos se concretan, que en ausencia de cualquier otra referencia tendrán que considerarse referidos al tiempo de vigencia del plan. En este punto interesa destacar que en tanto que aquel comprende el período 2010-14, el mismo se encuentra prácticamente finalizado, sin que el soporte de medios se haya completado .
Por otro lado sorprende el desconocimiento de esa Administración sobre el estado actualizado de los recursos, y el procedimiento que ha iniciado para acceder a dicha información (envío de cuestionarios), a la vista de las exigencias de evaluación de las acciones previstas en el plan, pues el número de equipos de ictus, unidades de ictus y unidades de referencia, se configura como un indicador evaluable anualmente, y el conocimiento de la disponibilidad de recursos se nos antoja necesario para proceder a dicha valoración.
En todo caso, centrándonos en el motivo de nuestra intervención, y teniendo en cuenta por tanto la información proporcionada por la prensa, la posibilidad de realizar una arteriografía cerebral en el hospital Virgen del Rocío se circunscribe al período laborable de la semana en horario de 8 a 15 horas. La misma información atribuye a fuentes del hospital manifestaciones sobre el plazo de aplicación de la técnica (las 72 horas siguientes a una hemorragia subaracnoidea con aneurisma) y su falta de exclusividad para el tratamiento de esta patología, e indisponibilidad en la mayoría de los hospitales españoles.
Los protocolos para la atención de la hemorragia subaracnoidea que hemos consultado relacionan una batería de medios para emplear en el diagnóstico de esta patología, que se utilizan con diversas finalidades y en función de varias circunstancias, y que incluyen la TAC cerebral, la punción lumbar, la RNM, el angio-TAC y la angiografía cerebral.
El diagnóstico precoz constituye uno de los objetivos principales del tratamiento de este padecimiento, al que se añaden la estabilización del paciente crítico para intentar que pueda ser potencialmente tratable, la prevención del resangrado, mediante cirugía o embolización, y la prevención y tratamiento de la isquemia cerebral, especialmente en los casos en los que ya se ha ocluido el aneurisma.
Pues bien, aunque las pruebas diagnósticas mencionadas pueden tener distintas finalidades y utilidades, la mayoría de las guías de práctica clínica a las que hemos accedido, mantienen a la arteriografía cerebral como prueba estándar para el diagnóstico de aneurismas responsables de hemorragias subaracnoideas. A este respecto las guías señalan que dicha prueba debe realizarse lo antes posible tras la hemorragia (exceptuando las primeras seis horas en las que al parecer el riesgo de resangrado aumenta, salvo que se vaya a realizar un tratamiento quirúrgico o endovascular precoz).
Por otro lado, el tratamiento del aneurisma también admite opciones, pero, si bien durante mucho tiempo prevaleció la de intervenirlo quirúrgicamente, con posterioridad se ha venido imponiendo la embolización endovascular, aunque la eficacia de ambas técnicas viene marcada por la reducción del riesgo del resangrado y la exclusión completa del aneurisma de la circulación cerebral.
En definitiva, que a tenor de estos datos, aunque la opción por esta técnica no sea generalizada ni exclusiva, no puede obviarse su primacía en el diagnóstico y tratamiento de esta patología, que por otro lado tiene una prevalencia nada desdeñable, y una incidencia significativa en términos de discapacidad y mortalidad.
Sucede, además, que su práctica no requiere de medios materiales añadidos a los que dispone el hospital que estamos considerando, sino que la exigencia que conlleva se refiere a la de personal altamente especializado (neurólogos-radiólogos), con experiencia acreditada en su realización.
Somos conscientes de la dificultad que puede entrañar la disponibilidad de este personal en ratio suficiente para cubrir ininterrumpidamente el servicio en este aspecto, pero no entendemos que dicho objetivo sea imposible de satisfacer, teniendo en cuenta además que la ansiada continuidad sí aparece garantizada en otros ámbitos de la atención. En este punto resulta difícil entender que no haya profesionales para practicar la arteriografía cerebral durante los fines de semana, y sin embargo se cuente con profesionales para radiología intervencionista en el campo de la patología vascular periférica.
Por todo ello, y con vistas a la valoración que esa Dirección General pretende llevar a cabo, una vez reúna la información requerida sobre los medios disponibles en los distintos centros, y con objeto de avanzar en la materialización de la cartera de servicios que conforma los distintos niveles asistenciales previstos en el plan de atención al ictus, y específicamente por lo que hace a las unidades de referencia, proponemos que se priorice la disponibilidad ininterrumpida de radiología intervencionista en el hospital Virgen del Rocío, por lo que hace a la práctica de la arteriografía cerebral, habilitando personal especializado en el régimen de guardia que se estime oportuno.
En este orden de cosas, de acuerdo a las atribuciones que a esta Institución confiere el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, se eleva a esa Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud la siguiente
RESOLUCIÓN
SUGERENCIA: Que en desarrollo de la cartera de servicios que configuran las unidades de referencia previstas en el Plan Andaluz de Ictus, se valore priorizar la medida que consiste en el incremento de medios personales especializados para la práctica de la arteriografía cerebral en el hospital Virgen del Rocío, de manera que se posibilite la práctica ininterrumpida de la misma, o al menos se amplíe su cobertura durante el fin de semana.
Ver asunto solucionado o en vías de solución.
Ver cierre de actuación de oficio.
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada
Defensor del Pueblo Andaluz
