El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución recomendando que para el caso de que los profesionales de los Equipos de Atención Primaria (centros de salud y consultorios) figuren como primera opción en el plan operativo del área de gestión sanitaria para asistir durante su jornada ordinaria las demandas de atención urgente y emergente, bien in situ con posibilidad de acompañamiento posterior al punto intermedio acordado con el equipo móvil para efectuar el desplazamiento al hospital, bien para efectuar dicho traslado una vez sean atendidas en el centro; proceda a revisarse el orden de priorización establecido en el mismo para que en dicha franja horaria su intervención a estos efectos sea siempre subsidiaria de la del equipo móvil de cobertura.
ANTECEDENTES
Se dirigió a esta Institución la presidenta de la plataforma (...) para explicarnos en primer lugar las condiciones de la población que integra dicho área, pues desde el punto de vista geográfico agrupa localidades muy numerosas, a veces pequeñas, que aparecen unidas por carreteras angostas, lo que junto a las condiciones orográficas de la zona dificulta el acceso a la asistencia sanitaria; y desde el punto de vista social presenta un porcentaje elevado de población anciana que requiere de muchos cuidados.
Se nos dice igualmente que los recursos materiales con los que cuenta la zona son sucintos y elementales: consultorios de salud dependientes del centro de salud que se ubica en la villa de mayor tamaño, que no cuentan con personal administrativo ni celador, por lo que toda la actividad tiene que ser resuelta por el personal sanitario (gestión de citas, problemas con recetas,...); una ambulancia dotada de conductor como único personal, para cubrir la asistencia urgente y emergente, de manera que cuando se producen varias urgencias o emergencias simultáneas, en las que el factor tiempo resulta determinante, el conductor se dirige (tras un aviso) al pueblo más cercano a la urgencia para recoger al personal médico y de enfermería para atender al paciente; y además si es necesario trasladarlo al hospital comarcal, dicho personal debe dejar su actividad programada para llevar a cabo dicho traslado, y retomarla tras volver al consultorio una vez dejado aquel en el hospital.
En este sentido, se señalaba como causa de esta situación la falta de equipos móviles (061 o DCCU) aplicados a la atención específica de urgencias y emergencias, fundamentalmente para las demandas más prioritarias (1 y 2), habiéndose ubicado solamente uno muy recientemente en la población de Aroche, sobre cuya localización discrepa la plataforma interesada, considerando que hubiera sido preferible otra más centrada geográficamente (Jabugo, por ejemplo) con el riesgo de que su dedicación a la población de la localidad lo convierta en un punto de urgencias más, y pervierta su finalidad primera.
Como hemos señalado junto a este aspecto principal de la queja, centrado en la atención urgente, también se aludía a que la falta de sustitución de las ausencias reglamentarias de los profesionales sanitarios, obligaba muchas veces a que los mismos tuvieran que hacerse cargo de dos o incluso tres poblaciones.
Por otro lado, se hacía referencia a los déficits de los consultorios y los problemas de accesibilidad, la limitación de extracciones analíticas y la necesidad de que la población de la zona se desplazara a Huelva para ser atendida de determinadas especialidades.
Por nuestra parte le solicitamos la emisión del informe previsto en el art. 18.1 de nuestra ley reguladora, específicamente dirigido a conocer los medios con los que cuenta el sistema sanitario público de Andalucía para atender las demandas de atención urgente y emergente en la zona, así como el régimen de funcionamiento de los mismos, con inclusión de datos que consideramos podían ayudarnos a valorar el estado de cosas que se denuncia.
Pues bien, por lo que hace a esta cuestión el informe recibido de esa gerencia apunta en relación con las tres zonas básicas de salud del marco geográfico que consideramos la dotación de una UCCU con doble equipo de facultativo y DUE tanto en Aracena como en Cortegana, más otras dos UCCU con equipo único en la ZBS de Cumbres Mayores (ubicadas en dicha localidad y en Encinasola), y otras dos UCCU con la misma dotación de profesionales en la ZBS de Cortegana, ubicadas en Jabugo y Rosal de la Frontera.
Todas estas Unidades de Cuidados Críticos y Urgencias cuentan con una ambulancia medicalizada tipo B, salvo la de Aracena que dispone de dos vehículos, y la de Cortegana, que tiene también dos, aunque una de ellas se localiza en Aroche.
El informe administrativo además afirma que la zona cuenta con dos equipos móviles (EM) integrados por facultativo y DUE y con ambulancia asistida tipo C, pues al que ya hacía mención la interesada que se ubica en Aroche, se une otro en Aracena. Ambos funcionan las 24 horas, y extienden su ámbito de cobertura, el primero a la ZBS de Cortegana más la UCCU de Encinasola, y el segundo a la ZBS de Aracena más la UCCU de Cumbres Mayores.
Ahora bien, por lo que hace a los traslados al hospital de los pacientes que lo necesitan se prevé que los mismos se completen por los equipos móviles, aunque se contempla que en los correspondientes a las UCCU de Cumbres Mayores y Encinasola, se haga la transferencia a aquellos en un punto intermedio para que los equipos de dichas unidades vuelvan a estar operativos en el menor tiempo posible. En cuanto a las UCCU de Jabugo y Cañada del Rosal, el informe también indica que el traslado al hospital se realice por el EM de Cortegana (con base en Aroche), y aunque no se dice nada de la transferencia antes mencionada, la referencia a la necesidad de que aquellas estén disponibles a la mayor brevedad nos hace pensar que el régimen de funcionamiento es el mismo.
En cuanto a los datos de actividad que se solicitaron, el informe contiene un cuadro explicativo que recoge 2.630 asistencias durante el año 2016, y si bien discrimina la información en razón del orden de prioridad de las demandas realizadas, correspondiendo el 8,59 % (226 asistencias) a las clasificadas con el nivel 1, y el 71,5 % (1.882 asistencias) a las que lo fueron en el nivel 2, sin embargo no distingue entre las que se llevaron a cabo en los puntos fijos y las que lo fueron fuera de ellos, ni tampoco las que se corresponden con el tiempo ordinario de funcionamiento de los centros de salud y consultorios, y las que se practicaron en horario de atención continuada a urgencias.
Por otro lado, también se adjuntan datos de actividad de las asistencias que implicaron el desplazamiento de los facultativos de atención primaria en sus vehículos particulares. En este punto se explica que los mismos se corresponden con las demandas de atención demorables, o de bajo nivel de prioridad, aunque por nuestra parte lo que pretendíamos era comprobar las situaciones que nos explicaba la demandada, en la que los facultativos de los centros salían de sus consultorios para atender demandas de mayor nivel de prioridad, por cercanía al lugar donde debía proporcionarse la asistencia, y ahorro de tiempo respecto de la activación de otros recursos, empleando en estos casos sus propios vehículos. Probablemente la falta de una explicación más pormenorizada por nuestra parte es la que ha provocado este equívoco y no nos ha permitido contar con los datos que reclamábamos.
Pensando en los desplazamientos con vehículo propio que se corresponden con los datos aportados, el informe trae a colación el concepto retributivo de dispersión geográfica, y las indemnizaciones previstas en razón del mismo.
Por lo que hace al régimen de atención compartida el informe señala que todas las localidades tienen asistencia atendiendo a criterios de cronas y número de usuarios en BDU, de manera que de las que integran la ZBS de Aracena tienen plena disponibilidad de horario las de Aracena, Higuera de la Sierra, Galaroza y Santa Ana (excepto los jueves), mientras que las demás tienen un régimen de atención en horario reducido.
De esta manera se nos dice que los salientes de guardia se cubren con el personal adscrito al dispositivo de apoyo, mientras que las ausencias programadas lo son mediante acumulo de cupo o contrataciones a través de la bolsa.
Por su parte, en las alegaciones que realiza al contenido del informe administrativo, la interesada resalta que el EM de Aracena se había implantado muy recientemente, de manera que no existía al tiempo de formular la queja ante esta Institución. De todas maneras señala que estos equipos no cubren la atención de urgencias en horario de 8 a 15 hs y que cuando se produce una demanda de atención urgente o emergente durante el mismo, la ambulancia mejor ubicada se dirige a la localidad más cercana al lugar donde se precisa la asistencia, para recoger al equipo de profesionales sanitario (médico y enfermero), que se ven obligados a dejar su actividad ordinaria, de manera que cuando hay avisos simultáneos el personal sanitario se desplaza en su vehículo particular tras ser requerido por el centro coordinador de urgencias o los cuerpos de seguridad.
En segundo lugar, como referimos anteriormente, la interesada discrepa de la ubicación del EM de la ZBS de Cortegana en Aroche, argumentando a este respecto diversos factores que inciden en que su actividad no se corresponda con los estándares de eficacia, efectividad y eficiencia exigibles. Por otro lado sigue reivindicando la implantación de un tercer EM, previsto al parecer en el Plan andaluz de urgencias y emergencias (PAUE) en la zona de Valverde.
En otro orden de cosas afirma que aunque no han sido formalmente suprimidas, hay localidades (Valdelarco, Cortelazor y Linares de la Sierra) donde la plaza de médico de famillia no está cubierta, por lo que la atención de sus habitantes recae en los profesionales de localidades vecinas (Galaroza, Los Marines y Alájar), considerando además que el concepto de “dispersión geográfica” no engloba que el facultativo deba atender varias poblaciones en el mismo horario. Al respecto del cuadro que refleja el funcionamiento de los consultorios de la ZBS de Aracena, la interesada destaca las restricciones horarias que imperan en la mayoría, de lo que deriva dificultades de acceso para los residentes.
También se alude en las alegaciones a la falta de mención en el informe de la limitación de horario para las extracciones y las derivaciones desde el hospital de Riotinto a los de Huelva.
En último término se hace referencia a aspectos que no fueron incluidos en la queja inicial, y por tanto no han sido objeto de cuestionamiento a la gerencia del área sanitaria que consideramos, aunque algunos de ellos han motivado otras tramitaciones específicas por parte de esta Institución (carencia de matronas en atención primaria, paralización de las obras del hospital de alta resolución, transporte de pacientes críticos,...)
CONSIDERACIONES
La atención de urgencias se define como la que se presta al paciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata, y se lleva a cabo tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y la atención in situ, durante las 24 horas del día.
La preocupación de la ciudadanía en cuanto a su buen funcionamiento siempre se ha traducido en el planteamiento de quejas, bien por situaciones individualizadas en las que se cuestiona su idoneidad, bien por déficits generalizados de medios en su prestación, tanto en el ámbito hospitalario, como últimamente con mayor frecuencia, en el extrahospitalario.
La estrecha vinculación que presenta esta modalidad asistencial con las situaciones de mayor riesgo para la salud y la vida, convierten a los dispositivos encargados de dispensarla en bienes muy apreciados, por lo que normalmente la sensibilidad individual y colectiva hacia los mismos se manifiesta de forma acusada.
Así lo venimos observando en el ámbito de las urgencias extrahospitalarias, sobre todo en el medio rural, en el que la dependencia respecto de los medios de los que hablamos, en situaciones de riesgo inmediato para la salud, se evidencia con más claridad.
La asistencia extrahospitalaria urgente se organiza conforme a parámetros poblacionales, así como distancias y medios de comunicación, de manera que con carácter fijo se ubica en determinados puntos de la zona básica de salud, y se complementa con equipos móviles que se activan desde los centros de comunicaciones conforme a la calificación de prioridad que reciba la demanda de atención. El plan operativo de urgencias y emergencias del Distrito o Área de gestión sanitaria establece la definición y el orden de movilización de los recursos de urgencias en función de la prioridad, hora y el lugar de la demanda.
Las denuncias relacionadas con la insuficiencia de los medios puestos al servicio de la atención sanitaria urgente en una determinada área geográfica se suceden año tras año, fundamentalmente protagonizadas por asociaciones o plataformas vecinales expresamente constituidas con esta finalidad, pero también por autoridades locales o simples ciudadanos que, con explicación de las circunstancias específicas de la zona (localización, déficit de comunicaciones, incremento de población en la época estival,...), reclaman bien la ubicación en la misma de un punto de atención continuada, al objeto de que la atención sanitaria se desarrolle en proximidad durante las 24 horas, bien el incremento del número de dispositivos móviles, ampliaciones de horario, zonas de cobertura, etc. promoviendo la reducción de los tiempos de asistencia, sobre todos para los mayores niveles de prioridad de las demandas, de manera que desaparezca el sentimiento de peligro y riesgo que predomina entre sus habitantes.
Pues bien, los déficits denunciados en la atención extrahospitalaria urgente constituyen la principal motivación de esta queja, pero a este respecto debemos hacer dos precisiones previas: por un lado el cambio de las circunstancias acaecido de manera casi simultánea a la formulación y tramitación de la misma, y por otro el Plan de mejora de los servicios de urgencia de atención primaria, que también ha visto la luz durante este tiempo, junto al nuevo Protocolo de coordinación de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente.
La valoración de la suficiencia de medios para el desempeño de esta prestación sanitaria es una labor muy difícil, que implica una evaluación de políticas públicas que desde esta Institución apenas podemos realizar.
Por nuestra parte, cuando se nos plantean este tipo de cuestiones, que como hemos reseñado suele producirse con cierta frecuencia, tratamos de llevar a cabo un ejercicio de comparación entre los medios que posee el área geográfica que consideramos en cada caso, y los que habitualmente presentan zonas similares por población y otros criterios.
En este orden de cosas, la inexistencia de equipos móviles en el área de la sierra de Aracena y Picos de Aroche en tiempos no demasiado lejanos, llegando a contar exclusvamente con uno en el inmediato anterior a la formulación de la queja, evidenciaba una clara situación de desigualdad de esta localización respecto de la pauta general, traducida en discriminación para sus ciudadanos, al contar con menos medios para este cometido.
La disponibilidad de dos equipos movilizables con personal propio para la atención urgente y emergente, debe hacer desaparecer esta diferenciación, sin perjucio de que pudiera resultar conveniente incrementar su número para dar cobertura a otras zonas (con la aludida ubicación en Valverde) que en este expediente no estamos considerando.
Los EM de Aracena y Aroche extienden su actividad en relación con 15.918 y 13.971 habitantes respectivamente, por lo que presentan ratios similares a las de otras áreas, y la desarrollan en horario ininterrupido de 24 horas todos los días la semana.
Además, cuando los centros de salud y consultorios de las tres ZBS finalizan su horario ordinario de funcionamiento (desde las 15:00 h hasta las 8:00 h del día siguiente), entran en acción los seis puntos fijos de atención urgente, los cuales en total cuentan con ocho ambulancias medicalizables tipo B para las atenciones que deben llevarse a cabo fuera de los centros.
La discusión se ciñe al horario de funcionamiento ordinario de los centros (de 8 a 15 horas), pues la plataforma interesada en la queja sostiene que durante el mismo los EM no funcionan y las urgencias las debe atender el personal de los centros de salud y consultorios con abandono de su actividad diaria, lo que singularmente contrasta con la información del documento administrativo que nos envía esa gerencia, que amplía la actividad de los mismos a las 24 horas.
Pensamos que la implantación casi coetánea del EM de Aracena puede llevar a plantear afirmaciones de este tipo, abundando en el modo de proceder de épocas anteriores a su existencia, pues una vez establecido, la atención de las demandas de prioridad de mayor nivel (1 y 2) debería llevase a cabo en primera instancia por dichos EM, aunque lógicamente la falta de disponibilidad de los mismos por la presentación de demandas simultáneas haría necesaria la intervención de los recursos previstos de manera supletoria en el plan operativo del área, y de ahí la necesaria concurrencia de los profesionales de los centros con esta finalidad.
La solicitud de datos de actividad diferenciados en razón del tramo horario de la asistencia (en horario ordinario o de atención continuada a urgencias) y del lugar de la misma (en el centro o en el domicilio o la vía pública) perseguía conocer con qué frecuencia los profesionales de los centros de salud y consultorios de la zona eran activados para atender urgencias y emergencias dentro de su jornada, y se veían obligados a abandonar dicha actividad, incluso durante un tiempo prolongado si se hacía necesario un traslado al hospital. La falta de comunicación de los mismos nos impide hacer una valoración siquiera aproximada de este aspecto.
La duda se nos plantea en cuanto a la población correspondiente a las UCCU de Cumbres Mayores, Encinasola, Jabugo y Rosal de la Frontera, puesto que la previsión en estos casos para los traslados al hospital es que en primer término se realicen por el equipo propio del punto de urgencias (recordemos que es único), de manera que lleve a cabo la transferencia al EM en un punto intermedio, el cual continuaría el desplazamiento hasta el centro.
Desconocemos si en estos casos la referencia a los traslados se ciñe a los que se corresponden con atenciones que se han llevado a cabo en el horario de funcionamiento de la UCCU, o también incluyen las que se practican en la jornada ordinaria de los profesionales del EBAP, pues en este último supuesto conllevaría su necesaria intervención tanto para acompañar al paciente al punto de encuentro con el EM después de una asistencia en el centro, como para atenderlo in situ y acompañarlo después en la ambulancia hasta aquel, dejando desasistida la consulta durante este tiempo.
En este punto no podemos sino traer a colación algunas prescripciones del Plan de mejora de la atención extrahospitalaria urgente al que más arriba hemos hechos referencia, el cual parte de la constitución de un único Servicio de Urgencias en Atención Primaria (SUAP) en cada Distrito o Área de gestion Sanitaria, donde se integran las antiguas UCCU de su ámbito geográfico y los EM.
Como principio básico nos encontramos con que todo ciudadano debe poder ser asistido con un Equipo de Soporte Vital Avanzado en un tiempo no superior a 20 minutos desde que se solicita una demanda clasificada como alerta de prioridad 1 y no superior a 40 min. en alerta de prioridad 2, y alertas de prioridad 3, cuando éstas se producen en cualquier lugar, durante las 24h/365 días al año.
Ahora bien de las previsiones específicas del plan nos interesa detenernos en las siguientes por lo que hace a las cuestiones que estamos analizando:
.-Las asistencias urgentes fuera del centro por parte del personal de los Equipos de Atención Primaria (EBAP) deben obedecer a situaciones puntuales de necesidades de recursos por saturación de los específicamente destinados a estos fines.
.-Con carácter general el SUAP no deberá cerrarse en su horario de funcionamiento por salidas del equipo asistencial, excepto en las urgencias de alerta de prioridad 1 (emergencias) y siempre que no sea posible movilizar otro recurso, incluidos los equipos móviles del 061.
.-Se recomienda que los SUAP dispongan de sus propios profesionales, adaptando a las necesidades locales la dotación de recursos humanos, para lo cual, desde las Gerencias se desarrollarán las actuaciones necesarias para dotarlos de la estabilidad y el nivel formativo adecuado.
.-Los SUAP deben disponer de los equipos móviles que les permitan desplazarse hasta el lugar donde haya que prestar la asistencia y llevar a bordo todo el equipamiento necesario.
En resumidas cuentas que la organización de los nuevos servicios de urgencia de atención primaria debe poder garantizar la asistencia urgente y emergente con medios propios, de manera que la intervención de los profesionales de los EBAP durante el horario ordinario del funcionamiento de los centros sea minoritaria, para los casos de mayor gravedad y con carácter supletorio al resto de los recursos. La utilización de profesionales específicos para la atención urgente (aunque también sea posible la participación de aquellos en los turnos de guardia), reduciría sustancialmente la problemática que genera la cobertura de los salientes de guardia.
Somos conscientes de que la evaluación que implica el plan y la implantación del mismo ya se ha llevado a cabo conforme al calendario previsto, de hecho no descartamos que algunas de las medidas que se anuncian en el informe, como es precisamente la dotación de uno de los equipos móviles (el otro parece que también empezó a funcionar durante el año pasado) sean resultado de dicha valoración.
No obstante y por lo que hace específicamente a la actividad de los profesionales sanitarios de los centros de salud y consultorios en cuanto a la atención urgente y emergente durante su jornada ordinaria, y ante la duda que se nos plantea en cuanto a si la primera opción para la asistencia in situ corresponde en todo caso a los mismos en algunas localizaciones, así como cuando se produce en el centro pero se precisa el traslado al hospital, por la obligada transferencia a los EM en puntos intermedios para llevar a cabo dicho desplazamiento, pudiendo producirse de esta manera el abandono de aquellos, nos permitimos sugerir a esa Dirección Gerencia una nueva valoración de este aspecto y a la vista de las conclusiones que se deriven de la misma, una modificación de las pautas de priorización establecidas en el plan operativo, valorando que dichas intervenciones se prevean en todo caso como opción alternativa a la atención directa por los EM.
En otro orden de cosas y por lo que hace a los horarios reducidos de atención en diversos consultorios, lo cierto es que dicho régimen es norma general cuando hablamos de localidades donde la población no alcanza la ratio que determina la dotación de una plaza de médico, aunque lógicamente no podemos pronunciarnos sobre las circunstancias que rodean cada caso concreto.
Lo mismo cabe decir de las derivaciones para ser atendidos de determinadas especialidades, pues algunas no figuran habitualmente en la cartera de servicios de los hospitales comarcales, aparte de que el planteamiento de esta cuestión adolece de mucha generalidad.
Las consideraciones expuestas nos permiten realizar a esa Dirección Gerencia de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz la siguiente
RESOLUCIÓN
RECOMENDACIÓN: Que para el caso de que los profesionales de los EBAP (centros de salud y consultorios) figuren como primera opción en el plan operativo del área de gestión sanitaria para asistir durante su jornada ordinaria las demandas de atención urgente y emergente, bien in situ con posibilidad de acompañamiento posterior al punto intermedio acordado con el equipo móvil para efectuar el desplazamiento al hospital, bien para efectuar dicho traslado una vez sean atendidas en el centro; proceda a revisarse el orden de priorización establecido en el mismo para que en dicha franja horaria su intervención a estos efectos sea siempre subsidiaria de la del equipo móvil de cobertura.
Ver asunto solucionado o en vías de solución
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada
Defensor del Pueblo Andaluz
