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Recordamos al Ayuntamiento de Cuevas del Almanzora la legislación y jurisprudencia del silencio administrativo negativo, recomendándole que responda expresamente el escrito presentado por la promotora de la queja.

ANTECEDENTES

I. Con fecha 27 de julio de 2023 fue registrada de entrada en este Comisionado del Parlamento de Andalucía comunicación remitida por D. … .

En la misma, el Sr. … exponía que, con fecha ... de marzo de 2023, había presentado escrito ante ese Ayuntamiento en el que solicitaba una serie de medidas relativas al camino existente al sureste de la pedanía Canalejas, denominado denominado “Camino. Cuevas del Almanzora”, sin que hasta la fecha haya recibido una respuesta.

II. Reunidos cuantos requisitos formales resultan exigidos por el apartado primero del artículo 16 de la Ley 9/1983, de 1 de diciembre, del Defensor del Pueblo Andaluz, esta Institución acordó admitir a trámite la queja y, consiguientemente, solicitar a esa Administración que resolviese expresamente, sin más dilaciones, el escrito presentado por la parte promotora de la queja, informándonos al respecto.

III. A pesar de haber transcurrido un plazo más que prudencial desde la remisión de la mencionada solicitud el pasado 22 de agosto de 2023 (adjuntamos copia) y de haber reiterado la misma, hasta la fecha no se ha obtenido respuesta de ese organismo.

De tales circunstancias no cabe más que extraer la existencia de un reconocimiento tácito de la falta de respuesta denunciada por la parte promotora de la queja.

En base a los referidos antecedentes, conviene realizar a la Administración actuante las siguientes

CONSIDERACIONES

Primera.- De la obligación de resolver a cargo de la Administración Pública.

El artículo 21 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, sobre Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), establece la obligación de la Administración de dictar resolución expresa y de notificarla en todos los procedimientos, sin perjuicio de que en el procedimiento intervenga prescripción, renuncia, caducidad o desistimiento, o bien la desaparición sobrevenida de su objeto, pues cuando concurran estas circunstancias habrá de dictarse dicha resolución en tal sentido. Quedan exceptuados de esta obligación exclusivamente los supuestos de terminación del procedimiento por pacto o convenio, o los relativos al ejercicio de derechos sometidos únicamente al deber de declaración responsable o comunicación a la Administración.

Debe añadirse que el apartado 6 del artículo 21 LPAC establece que «El personal al servicio de las Administraciones Públicas que tenga a su cargo el despacho de los asuntos, así como los titulares de los órganos administrativos competentes para instruir y resolver son directamente responsables, en el ámbito de sus competencias, del cumplimiento de la obligación legal de dictar resolución expresa en plazo», pudiendo dar lugar su incumplimiento a la exigencia de responsabilidad disciplinaria.

Segunda.- Del silencio administrativo negativo.

Ante la falta de respuesta administrativa, debemos hacer referencia a la jurisprudencia creada en torno al control constitucional de las resoluciones judiciales que declaran la extemporaneidad de recursos contencioso-administrativos interpuestos contra la desestimación por silencio administrativo de solicitudes o reclamaciones de los interesados.

Puede citarse a tal efecto la Sentencia 72/2008, de 23 de junio de 2008, dictada por la Sala Primera del Tribunal Constitucional en el Recurso de amparo 6615-2005, Fundamento Jurídico 3:

«Se ha venido reiterando, conforme a esta jurisprudencia constitucional, que el silencio administrativo negativo es simplemente una ficción legal que responde a la finalidad de que el administrado pueda acceder a la vía judicial superando los efectos de inactividad de la Administración; se ha declarado que, frente a las desestimaciones por silencio, el ciudadano no puede estar obligado a recurrir siempre y en todo caso, so pretexto de convertir su inactividad en consentimiento del acto presunto, imponiéndole un deber de diligencia que, sin embargo, no le es exigible a la Administración en el cumplimiento de su deber legal de dictar resolución expresa en todos los procedimientos. Bajo estas premisas, este Tribunal ha concluido que deducir de ese comportamiento pasivo del interesado su consentimiento con el contenido de un acto administrativo presunto, en realidad nunca producido, supone una interpretación que no puede calificarse de razonable —y menos aún, con arreglo al principio pro actione, de más favorable a la efectividad del derecho fundamental del art. 24.1 CE—, al primar injustificadamente la inactividad de la Administración, colocándola en mejor situación que si hubiera cumplido con su deber de dictar y notificar la correspondiente resolución expresa.»

La institución del silencio administrativo negativo -a diferencia del silencio administrativo positivo, que tiene la consideración de verdadero acto administrativo finalizador del procedimiento- se configura por ley exclusivamente como una garantía para la defensa judicial de sus derechos por parte de los interesados. Por tanto, la Administración no queda eximida de su obligación de resolver, incluso, de modo que no queda sujeta al sentido del silencio.

Tercera.- Del derecho a una buena administración y los principios rectores de la actuación administrativa.

Como norma fundamental del ordenamiento jurídico propio, el Estatuto de Autonomía para Andalucía (art. 31) garantiza el derecho a una buena administración, que comprende el derecho de todos ante las Administraciones Públicas, a participar plenamente en las decisiones que les afecten, obteniendo de ellas una información veraz, y a que sus asuntos se traten de manera objetiva e imparcial y sean resueltos en un plazo razonable.

Por su parte, de acuerdo con los artículos 133 del Estatuto de Autonomía para Andalucía y 103 de la Constitución, esa Administración debe actuar de acuerdo con una serie de principios, entre ellos, los de eficacia, eficiencia, simplificación de procedimientos, transparencia, buena fe, protección de la confianza legítima y proximidad a los ciudadanos, así como sometimiento a la Constitución, al Estatuto y al resto del ordenamiento jurídico.

Asimismo, de acuerdo con el artículo 3 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), las Administraciones públicas sirven con objetividad los intereses generales y actúan de acuerdo con una serie de principios, entre ellos lo de eficacia y sometimiento pleno a la Constitución, a la Ley y al Derecho. Igualmente deberán respetar en su actuación los principios de servicio efectivo a los ciudadanos; simplicidad, claridad y proximidad a los ciudadanos; participación, objetividad y transparencia; racionalización y agilidad de los procedimientos administrativos; buena fe y confianza legítima, entre otros.

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, del Defensor del Pueblo Andaluz, se le formula la siguiente

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO de los Deberes Legales contenidos en los preceptos que han sido transcritos.

RECOMENDACIÓN. - concretada en la necesidad de dar respuesta, a la mayor brevedad posible, al escrito presentado por la parte afectada con fecha ... de marzo de 2023.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante el Hospital Reina Sofía, de Córdoba, que contiene Recomendación para que se adopten las medidas organizativas oportunas para que se respete el plazo máximo previsto normativamente para la práctica de la intervención quirúrgica calificada con prioridad asistencial preferente y, en particular, en lo referente a la disposición de mesa para este tipo de intervenciones.

Asimismo, contiene Recomendación para que en los casos en los que se supere el plazo máximo establecido sin que la intervención quirúrgica se haya realizado, y siempre que no hayan concurrido circunstancias que determinen la suspensión del mismo o la pérdida de la garantía, se comunique a los ciudadanos la posibilidad de acudir a un centro privado para someterse a la intervención que precisan.

ANTECEDENTES

Desde esta Institución nos dirigimos a ese centro hospitalario para interesarnos por la demora en la intervención quirúrgica que precisa el interesado, quien nos trasladaba encontrarse inscrito en el Registro de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía desde el pasado 30 de octubre de 2023, con prioridad asistencial preferente, en virtud de una estenosis espinal cervical.

Indicaba el interesado que la práctica de dicha intervención se suspendió el día 21 de mayo de 2024 debido a la rotura de la mesa quirúrgica, sin que se le hubiera asignado nueva fecha.

Tras constatar que este tipo de intervenciones están sujetas al plazo de garantía de respuesta de 180 días previsto en el Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, y ante su aparente incumplimiento, junto a la falta de respuesta de la eventualidad acaecida con la mesa de operaciones, se solicitó formalmente la colaboración de ese organismo mediante la remisión del preceptivo informe que permitiera esclarecer los motivos de la queja tramitada.

Recibido el informe de ese Centro sanitario, se confirma la inscripción del interesado desde la fecha antedicha en lista de espera quirúrgica y se traslada la imposibilidad de cumplir con el plazo de garantía por la alta demanda asistencial y el orden de preferencia de la lista de espera, indicando que existen pacientes en lista de espera que preceden al afectado, en su misma situación clínica.

En un plano general, se refieren las medidas adoptadas para agilizar la asistencia, consistentes en duplicar el número de quirófanos y concertar la derivación de pacientes a otros Centros sanitarios.

CONSIDERACIONES

PRIMERA. La Constitución española consagra en su Título I, artículo 43.1, el derecho a la protección de la salud como principio rector de la política social y económica que informa nuestro Estado Social y que en ocasiones trasciende el ámbito meramente prestacional por incidir en el derecho a la propia vida e integridad física de las personas, en cuanto derecho fundamental amparado en el artículo 15 de la Constitución.

Conforme al artículo 43.2, compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. De este modo, los poderes públicos vendrán obligados a garantizar las prestaciones y servicios que sirvan de soporte asistencial a la vida y salud de las personas, constituyendo con ello un elemento básico para alcanzar un eficaz sistema de bienestar caracterizado por altos niveles de protección, cohesión y justicia sociales a los que aspira nuestra sociedad. En la práctica, esta exigencia se traduce en la obligación de proporcionar a los ciudadanos una asistencia sanitaria universal, segura y suficiente, desde un punto de vista cuantitativo, que en su condición de servicio público habrá de observar los principios de legalidad, eficacia y eficiencia contemplados en el artículo 103.1 del texto constitucional.

Si bien el artículo 43 de la Constitución dirige un mandato genérico a los poderes públicos, este mandato remite necesariamente al marco competencial fijado en los artículos 148.1 21 y 149.1 16, sobre las atribuciones y competencias sanitarias de las comunidades autónomas y del Estado, respectivamente. En su virtud, el artículo 55 del Estatuto de Autonomía para Andalucía confiere a la comunidad autónoma andaluza la competencia de desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica del Estado en materia de sanidad interior.

En la actualidad, esta normativa básica se concreta en las disposiciones de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que en sede de su Capítulo I «De los principios generales», artículo 9, impone a los poderes públicos el deber de informar a los usuarios de los servicios del Sistema Sanitario Público de sus derechos y deberes, al mismo tiempo que el artículo 10.2, relativo a los derechos de los ciudadanos con respecto a las distintas Administraciones Públicas Sanitarias, reconoce el derecho a la información sobre los servicios sanitarios a los que pueden acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso. A su vez, el legislador estatal consagra en el apartado a) del artículo 4 de la Ley 16/2002, de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, el derecho de los ciudadanos a recibir asistencia sanitaria en su comunidad autónoma de residencia en un tiempo máximo, correspondiendo a las comunidades autónomas garantizar los tiempos máximos de acceso a tales servicios (art. 25).

Nuestra comunidad autónoma eleva a nivel estatutario, en su Título I «Derechos sociales, deberes y políticas públicas», en el artículo 22.2 g), el derecho de los pacientes y usuarios del sistema andaluz de salud a disfrutar de la garantía de un tiempo máximo para el acceso a sus servicios y tratamientos. Este derecho, sin embargo, ya había sido reconocido anteriormente con rango legal en el ordenamiento andaluz por el artículo 6.1 m) de la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía, junto al derecho a disponer de información sobre los servicios y prestaciones sanitarias a que poder acceder y los requisitos necesarios para su uso (artículo 6.1 h). Como garantía de su efectividad, el artículo 9.2 de la Ley de Salud de Andalucía ordena al Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía el desarrollo reglamentario del ejercicio de los derechos y obligaciones recogidos en la Ley, fijando de esto modo el alcance y el contenido específico de las condiciones de su ejercicio.

En la actualidad, el desarrollo reglamentario de la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema Sanitario Público andaluz se concreta en el Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, desarrollado por la Orden de 25 de septiembre de 2002, que establece normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía, Orden de 25 de septiembre de 2002, sobre procedimiento de pago de los gastos derivados de intervención quirúrgica en centros sanitarios privados por superación del plazo máximo de respuesta quirúrgica, y Orden de 20 de diciembre de 2006, que establece un plazo de 180 días naturales para los procedimientos incluidos en el Anexo I del Decreto.

De la normativa anterior se concluye, pues, que los pacientes y usuarios del sistema andaluz de salud tienen derecho a ser intervenidos en un plazo máximo de garantía de 180 días y que la eficacia de tal derecho dependerá, en gran medida, del buen funcionamiento de los servicios sanitarios.

SEGUNDA. El artículo 128 del Estatuto de Autonomía de Andalucía consagra la Institución del Defensor del Pueblo Andaluz como una de las Instituciones de autogobierno de la comunidad autónoma en su condición de comisionado del Parlamento andaluz, designado por éste para la defensa de los derechos y libertades comprendidos en el Título I de la Constitución y en el Título I del Estatuto de Autonomía, a cuyo efecto podrá supervisar la actividad de las Administraciones públicas de Andalucía, dando cuenta al Parlamento.

Con ello, el pueblo andaluz confiere legitimidad democrática a la figura del Defensor del Pueblo para actuar como Institución de control externo sobre la Administración andaluza de modo que permita garantizar en última instancia la defensa de los derechos y libertades de los ciudadanos, así como asegurar el buen funcionamiento de la Administración en la satisfacción de los servicios de interés general cuya gestión que tiene encomendada.

La propia caracterización del Sistema Andaluz de Salud como sistema sanitario público de carácter universal al amparo del artículo 22.1 del Estatuto de Autonomía provoca que la prestación de la asistencia sanitaria sea uno de los ámbitos de mayor intervención de esta Defensoría, no solo en su condición de prestación satisfactoria del derecho a la protección de la salud en cualquiera de sus manifestaciones amparadas en el artículo 22 del Estatuto, sino también en cuanto se refiere al derecho de la ciudadanía a una buena administración consagrado en el artículo 31 y que comprende, entre sus múltiples manifestaciones, la garantía de resolución en un plazo razonable de sus asuntos, incluido los de índole asistencial, de forma motivada y congruente a través del procedimiento legalmente previsto que garantice la concordancia sustancial entre los datos relevantes, la fundamentación jurídica obrante en el expediente y el contenido de la decisión administrativa.

De este modo, el retraso en la respuesta sanitaria a la atención reclamada por los ciudadanos se rebela históricamente como un escollo común y recurrente en los sistemas sanitarios de carácter universal y financiados públicamente, al concurrir un desajuste entre la oferta de medios disponibles y la demanda. Por esta razón, las listas de espera juegan un papel primordial como indicador de la capacidad del sistema para gestionar la demanda de manera eficiente, así como de la percepción que la ciudadanía tiene de su sistema sanitario y de su capacidad para dar respuesta a las necesidades y las demandas de la población en materia de salud.

Esta problemática ha propiciado un severo incremento de los testimonios de la ciudadanía sobre el incumplimientos de la garantía de tiempo máximo de respuesta asistencial, especialmente en el segundo nivel de ordenación funcional de la atención sanitaria en lo referente al acceso a la primera consulta de asistencia especializada por derivación desde atención primaria y la práctica de intervenciones quirúrgicas, como hemos tenido ocasión de reflejar en nuestro reciente Informe de la anualidad 2023.

Sin embargo, este estado de cosas en nada puede justificar las excesivas demoras que acontecen en la práctica y que se traducen en un evidente deterioro de la atención sanitaria al obstaculizar el acceso efectivo a las prestaciones, con la enojosa carga de soportar un importante menoscabo de la salud de los ciudadanos, como sucede en el caso que ha dado lugar a la presente queja.

En virtud de lo expuesto, esta Defensoría considera procedente intervenir en la salvaguarda del derecho reconocido en el artículo 22.2 g), en relación con el art. 31, ambos del Estatuto de Autonomía para Andalucía.

TERCERA. Vista las consideraciones jurídicas y competenciales anteriores, pasamos a centrarnos en la pretensión concreta del reclamante que versa sobre la demora de intervención quirúrgica por cumplimiento del plazo máximo de garantía de respuesta.

En concreto, el interesado se encuentra pendiente de intervención quirúrgica de estenosis espinal cervical (codig. CNE 81.02), inscrito en como fecha de inscripción en el Registro de Demanda Quirúrgica con fecha 30 de octubre de 2023 y prioridad asistencial preferente, intervención incluida entre las operaciones enumeradas en el Anexo I del Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, cuyo plazo de ejecución no habrá de exceder de los 180 días naturales, contados desde la fecha de inscripción en el Registro de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Como ya hemos expuesto, las listas de espera son un problema común en todos los sistemas sanitarios públicos de carácter universal. Sin embargo, la responsabilidad de la Administración sanitaria no es otra que la de prestar una atención de calidad a los ciudadanos, por ello, el Sistema Sanitario Público Andaluz tiene la obligación de garantizar no solo el contenido nominal y funcional de las prestaciones, sino también su acceso efectivo en términos de tiempo y forma.

El interesado, además, indicaba que ya había sido citado para la intervención el día 21 de mayo de 2024, pero que la operación tuvo que suspenderse por rotura de mesa quirúrgica, sin que le se haya asignado nueva fecha, lo que supone una acumulación de días que excede con creces el plazo máximo de días fijado normativamente. Este incumplimiento se ve agravado por el carácter preferente con el que se encuentra inscrita la intervención lo que empeora la situación clínica del paciente que, además, desconoce los motivos del aplazamiento de su cita tras el incidente con la mesa de operaciones. El informe recibido no menciona dicha eventualidad.

Lamentamos la persistencia de esta situación que se constata con las innumerables quejas que la ciudadanía nos hace llegar por incumplimiento del plazo de respuesta quirúrgica. No en vano, la asistencia sanitaria a tiempo en el nivel asistencial de atención especializada conforma el grupo de quejas ciudadanas más voluminoso de entre las materias de salud abordadas por esta Institución en cada anualidad, representando más del 25 % del total en el año 2023.

Por este motivo, y ante la constatación de tales retrasos, hemos de sugerir una reflexión sobre la necesaria adecuación de las medidas organizativas y asistenciales oportunas para respetar el plazo máximo previsto normativamente, y en la importancia de la debida información al usuario se le comunique la posibilidad de acudir a un centro privado para su realización cuando concurran los requisitos legales, ya que difícilmente podrá la ciudadanía ejercitar aquellos derechos cuyo alcance y contenido desconozca.

Esta situación obliga a la Administración sanitaria a buscar fórmulas que permitan seguir dotando de calidad al sistema sanitario con los recursos tanto personales como materiales indispensables, con el fin de implantar todas las medidas que sean necesarias para prestar una asistencia sanitaria adecuada, algo que forma parte de su competencia para la organización del servicio, y sin menoscabo de los principios de equidad, accesibilidad y calidad en la atención de los pacientes de cualquier especialidad independientemente de su lugar de residencia.

En suma, se trata de evitar esta situación de espera estructural ante las deficiencias organizativas y de recursos disponibles.

Por todo lo señalado y ateniéndonos a la posibilidad que a esta Institución confiere el art. 29.1 de su Ley reguladora (Ley 9/83, de 1 de diciembre), hemos decidido formular a esa Dirección Gerencia

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO DE DEBERES LEGALES, por entender vulnerados los siguientes preceptos y reglamento:

- Artículos 6.1.d) y 6.1.m) de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía.

- Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Con idéntico fundamento normativo también elevamos a esa instancia administrativa las siguientes RECOMENDACIONES:

RECOMENDACIÓN 1, que se adopten las medidas organizativas oportunas para que se respete el plazo máximo previsto normativamente para la práctica de la intervención quirúrgica calificada con prioridad asistencial preferente y, en particular, en lo referente a la disposición de mesa para este tipo de intervenciones.

RECOMENDACIÓN 2, que en los casos en los que se supere el plazo máximo establecido sin que la intervención quirúrgica se haya realizado, y siempre que no hayan concurrido circunstancias que determinen la suspensión del mismo o la pérdida de la garantía, se comunique a los ciudadanos la posibilidad de acudir a un centro privado para someterse a la intervención que precisan.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz

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El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante el Hospital Puerto Real, que contiene Recomendación para que se revise el protocolo de gestión de reclamaciones, de forma que se activen las medidas necesarias para garantizar el derecho de los y las pacientes a recibir respuestas adecuadas a sus reclamaciones en un plazo razonable, en concordancia con la normativa aplicable y los compromisos de mejora continua en la atención sanitaria.

Asimismo, contiene Sugerencia para que se revisen las pautas existentes en su caso para el seguimiento de las pacientes intervenidas de tumores Phyllodes, valorando la procedencia de realizar controles exhaustivos incluyendo pruebas diagnósticas de imagen especialmente en los primeros seis meses y posteriormente en los primeros años, a fin de diagnosticar de forma temprana las posibles recidivas.

ANTECEDENTES

I. La interesada se dirigió con fecha 29 de febrero de 2024 a esta Institución trasladándonos su disconformidad con el protocolo seguido en ese Hospital Universitario de Puerto Real, en cuanto al seguimiento del proceso de tumores Phyllodes.

Específicamente nos decía que había padecido dos tumores Phyllodes “borderline” en la mama izquierda, por los que fue sometida a sendas mastectomías en 2020 y 2021, en esta última ocasión mastectomía radical con extirpación de complejo areola pezón (CAP) por recidiva múltiple de tumor Phyllodes borderline. En marzo de 2022, se completó la reconstrucción con recambio de expansor por prótesis y simetrización contralateral con pexia y prótesis.

Tras estas intervenciones solo con mucha insistencia logró que un año y ocho meses después de la última, en septiembre de 2023, le realizaran una ecografía, gracias a la que se detectó una recidiva del tumor, que no era palpable y del cual fue intervenida en noviembre de 2023 en el Hospital Puerta del Mar, realizándose extirpación de la práctica totalidad del músculo pectoral y resultando en la anatomía patológica un tumor de carácter benigno. Creía por ello que debería revisarse el protocolo de seguimiento que se sigue en dicho hospital.

Tras solicitarle documentación adicional que fundamentase su petición, con fecha 18 de abril de 2024 la interesada nos remitió su documentación clínica, así como las cuatro reclamaciones presentadas al respecto ante ese hospital, de fechas 23 de octubre y 5 de diciembre de 2023, así como 15 de enero y 14 de febrero de 2024. A dichas reclamaciones recibió tres respuestas:

• La primera de 18 de enero de 2024, en la que se le indicaba que se daba traslado de su reclamación al Servicio de Aseguramiento y Riesgo del SAS, para que dictaminasen si su contenido era patrimonial.

• La segunda de 13 de febrero de 2024, indicándole que dicho servicio había determinado que su reclamación no reunía los requisitos para ser calificada propiamente como una reclamación patrimonial y se instaba a ese centro hospitalario a dar respuesta a la interesada, habida cuenta de que se trataba de una queja sobre la atención recibida en el mismo, a pesar de lo cual no se le ofrecía respuesta alguna.

• Y la tercera, de fecha 29 de febrero del mismo año, ante la insistencia de la interesada en que se diese respuesta a las cuestiones planteadas en sus quejas, en la que el Centro se limitaba a remitirse a sus dos contestaciones anteriores, sin disipar los interrogantes planteados por la misma, concretados en conocer la razón por la que no se le habían efectuado revisiones tras sufrir por dos veces un tumor filoide; en solicitar la modificación de la práctica seguida en ese hospital en el proceso de seguimiento y revisiones de estas patologías (según parece no coincidente con la práctica del Hospital Puerta del Mar, donde el seguimiento y revisiones sí se realizan cada seis meses); y, finalmente, en inquerir la razón de su derivación a la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Puerta del Mar, fundada en que en el de Puerto Real no había cirujano plástico, cuando en la citada Unidad, una vez comprobada la entidad del tumor y debido a su tamaño, le habían indicado que la intervención a realizar no era de cirugía plástica.

II. Una vez examinada la queja informamos a la interesada de la posibilidad de iniciar un expediente de responsabilidad patrimonial en caso poder probar la existencia de un daño o lesión efectivos, así como la existencia de una relación de causalidad directa entre aquel y una acción u omisión administrativa.

Sin perjuicio de lo anterior, en casos de esta naturaleza la actuación de esta Defensoría tiene por objeto investigar sobre los hechos acaecidos para obtener una explicación sobre los mismos y realizar una revisión formal de la actuación de la Administración, con la finalidad estricta de detectar posibles errores susceptibles de corrección en la aplicación de los protocolos, y únicamente con este alcance procedimos a admitir la queja a trámite por reunir, en principio, los requisitos establecidos en la Ley reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz (Ley 9/1983, de 1 de diciembre).

En consecuencia, en base a los artículos 18.1 y 19.1 de la Ley del Defensor del Pueblo Andaluz, con fecha 20 de mayo de 2024 solicitamos formalmente la colaboración del Hospital Universitario de Puerto Real mediante la remisión del informe junto a la documentación oportuna que permitieran el esclarecimiento de los motivos de la queja tramitada, y en particular, le solicitamos la siguiente información:

- Sobre las cuestiones planteadas por la interesada en sus reclamaciones y las razones por las que no se le dio respuesta al fondo de las mismas, a pesar de solicitarlo expresamente de forma reiterada.

- Con relación a la existencia de un protocolo relativo a la periodicidad del seguimiento en los casos de tumores Phyllodes, habida cuenta la alta posibilidad de recidiva.

III. Con fecha 14 de junio de 2024, tuvo entrada en esta Institución comunicación de ese Hospital remitiendo el informe elaborado por el Jefe de Servicio de Ginecología.

En el mismo, se detalla la intervención realizada a la interesada por los Servicios de Ginecología y Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Puerto Real en relación con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de su tumor Phyllodes, así como de tumores previos en la mama de los que fue intervenida en 2012 y 2017 (en ambos casos diagnosticándole fibroadenoma mamario), 2020 (tumor Phyllodes borderline), tras el cual se le realizó seguimiento semestral con estudio de imagen, 2021 (recidiva de tumor Phyllodes borderline multicéntrico) y 2023 (recidiva de tumor Phyllodes, benigno).

Asimismo, se indica “debe tenerse en cuenta que la patología que presenta la paciente, tumor Phyllodes, se caracteriza precisamente por su tendencia a la recidiva. El seguimiento, por tanto, no persigue evitar la recidiva sino diagnosticarla si es que esta ocurre”.

También se pone de manifiesto que, tras la recaída de mayo de 2021 y mastectomía de junio, la interesada fue inicialmente revisada en periodos de tiempo muy cortos y que en la realización del cambio de expansor en marzo de 2022, se realizó una exploración quirúrgica exhaustiva que no puso de manifiesto ningún hallazgo patológico, en junio de 2022. Posteriormente fue revisada en marzo de 2023 sin encontrarse tampoco ningún hallazgo patológico y solicitándole una ecografía de control, que se le realizó en septiembre, momento en el que se evidencia una nueva recaída.

Por ello se concluye que el seguimiento de la paciente ha sido exhaustivo, que las intervenciones han sido realizadas sin incidencias y sin complicaciones posteriores, que los nódulos extirpados se resecaron con márgenes quirúrgicos de seguridad y que las recidivas se deben a la propia biología del tumor que presentó la paciente y no a un manejo inadecuado del mismo.

Analizado el informe, cuyo detalle de las numerosas intervenciones realizadas con la interesada en más de una década agradecemos, debemos manifestar sin embargo que en el mismo no se da concreta respuesta a dos cuestiones respecto de las que solicitábamos información y respecto de las cuales debemos formular las siguientes

CONSIDERACIONES

Primera.- Sobre el derecho a la información y a la buena administración.

En primer lugar, el informe del Centro sanitario no hace ninguna mención de las razones por las que no se dio respuesta al fondo de las cuestiones planteadas de forma reiterada por la interesada en sus reclamaciones, una vez que en el mes de febrero de 2024 el Servicio de Aseguramiento y Riesgo del SAS determinó que su reclamación no reunía los requisitos para ser calificada propiamente como una reclamación patrimonial y por ello instaba a ese Centro hospitalario a dar respuesta a la interesada, habida cuenta de que se trataba de una queja sobre la atención recibida en el mismo.

Así las cosas, es comprensible que el desasosiego y las dudas de la interesada sobre el seguimiento de su tumor, lejos de solventarse, se hayan incrementado ante lo que puede percibir como reticencias a ofrecer una explicación adecuada sobre los hechos.

El derecho a la información forma parte de la necesaria humanización de la relación asistencial, la cual se despliega en múltiples aspectos cuya inobservancia no solo representa una amenaza para el concreto derecho a la protección de la salud, sino que fundamentalmente pone seriamente en entredicho el respeto a la dignidad humana que consagra el artículo 10 de la Constitución española y, en su traslación al ámbito sanitario, tanto la de la Ley General de Sanidad (artículo 10.1), como la Ley de Salud de Andalucía (artículo 6.1.b).

A esta cuestión hacíamos referencia en el Informe Anual del Defensor del Pueblo Andaluz correspondiente al ejercicio 2020, presentado ante el Parlamento de Andalucía. Señalábamos en el mismo que algunas quejas ciudadanas nos trasladan una sospecha de mala praxis o de error diagnóstico, alimentada por un defectuoso conocimiento de las razones adoptadas en el proceso asistencial. Del mismo modo, algunas personas expresan un cuestionamiento de la influencia de los tiempos de respuesta en la agravación de un resultado o discrepan abiertamente con decisiones facultativas a las que imputan la causación de un daño, que acaban desembocando en reclamaciones de responsabilidad patrimonial propiciadas por la insuficiencia de información.

En su mayor parte se trata de situaciones enmarcadas en un contexto doloroso, en el que las personas afectadas nos trasladan su desazón y pesar ante el desenvolvimiento de unos hechos por lo general desafortunados. En el presente caso, a la interesada se detectó en la ecografía realizada en septiembre de 2023 una recidiva del tumor, del cual fue intervenida en noviembre de 2023 en el Hospital Puerta del Mar, realizándose extirpación de la práctica totalidad del músculo pectoral y resultando en la anatomía patológica un tumor de carácter benigno.

La información comprensible y completa es el único punto de partida válido para que las relaciones médico-paciente se desarrollen en un escenario de confianza y de entendimiento, que minimice los conflictos estériles abonados por el desconocimiento y la confusión. Por ello apuntábamos en el Informe Anual 2020 que dicha información debe proporcionarse de forma exquisita por la Administración sanitaria y por sus facultativos a lo largo de todo el proceso asistencial o de tratamiento.

El Estatuto de Autonomía para Andalucía garantiza en su artículo 31 el derecho a una buena administración, el cual comprende el derecho de todos ante las Administraciones Públicas a participar plenamente en las decisiones que les afecten, obteniendo de ellas una información veraz y a que sus asuntos se traten de manera objetiva e imparcial y sean resueltos en un plazo razonable.

Asimismo, de acuerdo con los artículos 133 del Estatuto de Autonomía para Andalucía y 103 de la Constitución, la Administración debe actuar de acuerdo con una serie de principios, entre ellos, los de eficacia, eficiencia, simplificación de procedimientos, transparencia, buena fe, protección de la confianza legítima y proximidad a los ciudadanos, así como sometimiento a la Constitución, al Estatuto y al resto del ordenamiento jurídico.

Dichos principios también se recogen en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público, cuyo artículo 3 dispone que las Administraciones públicas sirven con objetividad los intereses generales y actúan de acuerdo con principios de eficacia, eficiencia y servicio a los ciudadanos, con sometimiento pleno a la Constitución, a la Ley y al Derecho. Igualmente, deberán respetar en su actuación los principios de buena fe y de confianza legítima. En sus relaciones con la ciudadanía, las Administraciones públicas deben actuar de conformidad con los principios de transparencia y de participación.

En el presente caso, hasta la petición de informe efectuada por esta Institución y a pesar de las cuatro reclamaciones presentadas previamente por la interesada ante el hospital, no se le proporcionó información sobre las cuestiones que le inquietaban sobre la atención médica que había recibido, ni tan siquiera para ratificarse en la adecuación de la misma.

Segundo.- Sobre las pautas clínicas existentes para el seguimiento de las pacientes intervenidas de tumores Phyllodes.

La segunda cuestión a la que no hace expresa mención el informe es la existencia en ese hospital de un protocolo relativo a la periodicidad del seguimiento en los casos de tumores Phyllodes, habida cuenta la alta posibilidad de recidiva.

A este respecto, en nuestra petición de informe aludíamos a literatura científica en la que se recomendaba el seguimiento por imágenes en los primeros años tras el tratamiento, precisamente debido a la gran incidencia de las recidivas en este tipo de tumores:

Según la American Cancer Society, “los tumores Phyllodes a veces pueden reaparecer en el mismo lugar. Debido a esto, se recomienda el seguimiento riguroso con exámenes del seno frecuentes y estudios por imágenes después del tratamiento.” (https://www.cancer.org/es/cancer/tipos/cancer-de-seno/afecciones-no-cancerosas-delos-senos/tumores-Phyllodes-del-seno.html).

Resulta, asimismo, de interés citar la revisión de la literatura científica existente sobre estos tumores publicada en la Revista de Medicina legal de Costa Rica (https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409- 00152020000100146), en la que se recogen las recomendaciones de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network), según las cuales “Debido a que la mayoría de las recurrencias ocurren en los dos primeros años posteriores al tratamiento, se recomienda el seguimiento con valoración clínica cada 6 meses los primeros dos años y luego de forma anual, acompañado de mamografía anual en mujeres que no han sido sometidas a mastectomía. En aquellos casos donde el tamaño tumoral sea mayor a 5 cm, se recomienda un seguimiento más estrecho acompañado de la realización de radiografía o tomografía computerizada de tórax ya que estos tumores presentan un mayor riesgo de presentar metástasis”.

En España, aludíamos a un estudio destacado elaborado por facultativos de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Clínico San Carlos de Madrid y publicado en la Revista de Senología y Patología Mamaria, en el que se recoge que las recidivas de tumores Phyllodes (que representan menos del 0,5% de todas las neoplasias mamarias) se presentaron en aproximadamente el 23.5% de los pacientes durante los primeros dos años de seguimiento, con mayor incidencia en los tumores de grados más agresivos (https://www.elsevier.es/es-revista-revista-senologia-patologia-mamaria—131-articulo-manejo-clinico-tratamiento-control-local-S021415821300026).

En dicha Unidad de Patología Mamaria, el seguimiento de las pacientes se realizó con controles postquirúrgicos a los 6 meses y posteriormente anuales, mediante exploración física y pruebas complementarias (mamográficas y ecográficas mamarias ± punción radioguiada) realizadas por el Servicio de Radiodiagnóstico del mismo hospital.

El informe del Hospital Universitario de Puerto Real detalla el seguimiento realizado a la interesada tras la intervención realizada en marzo de 2022 de cambio del expansor por prótesis definitiva más mastopexia de aumento de mama derecha, por parte de la Unidad de Cirugía Plástica. Dicho seguimiento se concreta en varias citas con la referida Unidad el 11, 17 y 31 de marzo, y el 9 de junio de 2022, a fin de valorar la evolución postquirúrgica de la intervención, que fue buena. No obstante, no fue valorada nuevamente por el Servicio de Ginecología hasta marzo de 2023, que es cuando, según el testimonio de la interesada, a insistencia de esta se indicó la realización de una ecografía que se demoró seis meses en ser realizada.

En dicho control ecográfico realizado en septiembre de 2023 se descubre un nuevo nódulo en la mama izquierda indicando expresamente que no era palpable, debiéndose en consecuencia proceder a la realización de “mastectomía ampliada a musculatura, pectoral mayor, pectoral, menor, prótesis y estructuras próximas con amplios márgenes incluyendo grasa de la zona axilar” y resultando en la anatomía patológica un tumor de carácter benigno.

Considera ese hospital que el seguimiento de la paciente ha sido exhaustivo, que las intervenciones han sido realizadas sin incidencias (a pesar de la demora de seis meses en realizarle la ecografía) y sin complicaciones posteriores, que los nódulos extirpados se resecaron con márgenes quirúrgicos de seguridad y que las recidivas se deben a la propia biología del tumor que presentó la paciente y no a un manejo inadecuado del mismo.

El informe, sin embargo, no indica cuál es el protocolo o recomendaciones que se siguen en el Servicio para el seguimiento de tumores Phyllodes, ni literatura científica o recomendaciones clínicas en las que se basen, cuestión respecto de la cual solicitábamos información concreta. Y es que, precisamente por las características propias de este tipo de tumores, tendentes a la recidiva, se requería información sobre la existencia de pautas o protocolos relativos a la periodicidad del seguimiento en los casos de tumores Phyllodes, habida cuenta la alta posibilidad de recidiva.

Evidentemente esta Institución desconoce cómo se ha traducido el retraso en la realización de la ecografía y posterior diagnóstico del tumor en la evolución de este y en qué se traduce dicho tiempo en términos de pronóstico y tratamiento.

Por ello, como se ha indicado anteriormente, ya desde un primer momento indicamos a la interesada que no forma parte de nuestro cometido dilucidar si la actuación de los servicios sanitarios públicos se ha desarrollado de manera negligente, puesto que dicho juicio precisa la previa determinación del nivel de diligencia médica requerida en el caso, y la realización de un ejercicio de comparación, que exige la práctica de pruebas y la emisión de dictámenes técnicos que esta Institución no puede prestar.

Igualmente, vinimos a explicarle que el contenido de nuestra intervención en estos casos se reduce a exigir de la Administración sanitaria la apertura de una investigación sobre lo acaecido, que concluya ofreciendo a los interesados las explicaciones pertinentes; así como detectar la posible existencia de irregularidades de funcionamiento o aspectos susceptibles de mejora cuya subsanación podamos demandar a través de nuestras Recomendaciones o Sugerencias. La propia interesada nos confirmó que esa era su pretensión: que se revisara y adecuara el protocolo de intervención en caso de tumores como los que ella había padecido en tres ocasiones.

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN.- Que se revise el protocolo de gestión de reclamaciones, de forma que se activen las medidas necesarias para garantizar el derecho de los y las pacientes a recibir respuestas adecuadas a sus reclamaciones en un plazo razonable, en concordancia con la normativa aplicable y los compromisos de mejora continua en la atención sanitaria.

SUGERENCIA.- Que se revisen las pautas existentes en su caso para el seguimiento de las pacientes intervenidas de tumores Phyllodes, valorando la procedencia de realizar controles exhaustivos incluyendo pruebas diagnósticas de imagen especialmente en los primeros seis meses y posteriormente en los primeros años, a fin de diagnosticar de forma temprana las posibles recidivas.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz