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ANTECEDENTES

El informe recibido del centro de salud Vélez-Sur refiere que la actividad de vacunación no puede entenderse de base organizativa o comunitaria, que en cambio puede interpretarse que la misma corresponde al centro de salud de Torre del Mar porque pertenece a la misma ZBS y al mismo municipio, y que además la asignación de recursos se realiza en función de los usuarios adscritos en la base de datos.

Por nuestra parte analizamos la D.A.1ª de la Orden de 9.6.99 por la que se regula el procedimiento de libre elección y se establecen las normas de asignación de médico general y pediatra en la Comunidad Autónoma de Andalucía, para determinar que en caso de elección de médico general o pediatra, corresponderían al nuevo centro las actividades de base organizativa individual, y al centro de referencia por razón del domicilio, las de base territorial o comunitaria.

La inclusión de la vacunación conforme al calendario oficial en una u otra no podemos llevarla a cabo con claridad pues advertimos aspectos que podrían inclinar la asignación a uno y otro lado.

Partiendo de esta base pensamos que existen argumentos para apoyar nuestra postura, pues hay que tener en cuenta en este caso las motivaciones que han llevado al interesado a realizar la elección, que la periodicidad de estas actuaciones es bastante infrecuente, por lo que la incidencia en la organización y la asignación de los recursos es mínima, y que ambos centros forman parte de una organización administrativa, que es el área de gestión sanitaria este de Málaga-Axarquía, cuya finalidad es la de facilitar la coordinación entre los dispositivos asistenciales que la integran, por lo que las restricciones de acceso en los mismos resultarían menos entendibles.

Sugerimos por tanto al centro de salud que posibilite al hijo del interesado la administración de las vacunas correspondientes al calendario oficial, y que proceda de igual manera con quienes correspondiéndole el centro por razón del domicilio, así lo deseen, a pesar de que hayan ejercido la libre elección por facultativo de otro centro de la Zona Básica de Salud.

Compareció en esta Institución D. ... para poner de manifiesto las dificultades que habían surgido a la hora de proceder a la vacunación de su hijo en las dependencias del centro de salud de Vélez-Málaga.

Nos explicaba así que aunque reside en Vélez Málaga, había ejercido el derecho a la libre elección de pediatra para su hijo en el centro de salud de Torre del Mar, por la exclusiva razón de afinidad con el profesional.

Sin embargo por la cercanía a su domicilio, a la hora de llevar a cabo la vacunación, le resulta más cómodo acudir al centro de salud al que viene adscrito en razón de aquel, pero a pesar de que desde el centro de Torre del Mar le habían indicado que podía acudir al de Vélez Málaga con esta finalidad, en este último le habían negado dicha posibilidad.

CONSIDERACIONES

En el informe requerido a la Dirección del centro de salud, se explica que Torre del Mar es una localidad que pertenece al municipio de Vélez Málaga, y que su centro de salud forma parte de la Zona Básica de Salud de Vélez Málaga.

En este sentido, y con relación a la alusión que en nuestra petición de informe realizamos a la Disposición Final 1ª de la Orden de 9.6.99 por la que se regula el procedimiento de libre elección y se establecen las normas de asignación de médico general y pediatra en la Comunidad Autónoma de Andalucía, y más específicamente a la previsión que se establece para las funciones de base organizativa territorial o comunitaria; señala que “no parece sobreentenderse que incluya la administración programada de vacunas en el centro de salud”.

Al mismo tiempo interpreta que la atribución de esas actividades de base organizativa territorial o comunitaria para que se continúen prestando por cada centro en la totalidad del territorio de su Zona Básica de Salud, y a la población que en él resida, implicaría que los profesionales del centro elegido (Torre del Mar) son los que deberían cubrirlas, por el mero hecho de estar encuadradas en su Zona Básica de Salud y vivir en ella el reclamante.

A mayor abundamiento manifiesta que la asignación de los recursos y la organización de los mismos, tanto personales como materiales, se lleva a cabo principalmente en función de la población asignada en la base de datos, de manera que una dedicación injustificada de los mismos ocasionaría demoras y problemas de accesibilidad que irían en detrimento de la calidad.

Pues bien, llegados a este punto nos gustaría reseñar que no es la primera vez que en esta Institución analizamos problemas relacionados con la atención de enfermería que aparecen vinculados a un procedimiento de libre elección. Lo que ocurre es que los casos que hasta el momento se han sometido a nuestra consideración, son opuestos al que ahora consideramos, pues mientras que en aquellos los interesados pretendían recibir la asistencia de enfermería en el centro en el que previamente habían elegido médico, en el que nos planteamos en la actualidad el interesado pretende recibir atención de enfermería precisamente en el centro por el que no ha ejercido la opción, y que le corresponde por razón del domicilio.

La postura tradicional de los centros que hemos consultado por causa de expedientes anteriores, resultaba totalmente contraria a la expresada en el informe emitido por la Dirección del centro de salud de Vélez-Málaga, aún con razonamientos muy similares, pues se esgrimían razones organizativas para afirmar que la libre elección de médico en un centro de salud distinto al del domicilio, no conlleva la del personal de enfermería, respecto del cual no se reconoce dicho derecho, correspondiendo en estos casos como enfermero de referencia el de la zona geográfica en la que se encuentra el domicilio.

Por nuestra parte razonamos que la inexistencia de un derecho a la libre elección de personal de enfermería, no implicaba que para la asistencia de estos profesionales el interesado debiera acudir en todo caso a su centro de procedencia. Y es que a este respecto la disposición adicional primera de la Orden de 9.6.99 a la que ya nos hemos referido establece como criterio general que una vez producida la asignación de un nuevo facultativo, el usuario quede adscrito al correspondiente equipo básico de atención primaria o centro sanitario para todas las prestaciones que tienen una base organizativa individual, mientras que excepciona de esta regla la realización de las actividades que tienen una base organizativa territorial o comunitaria, que se reservan al centro de salud que incluya en su área de adscripción el domicilio del solicitante.

Es decir que atendiendo a la norma precitada la aceptación de la solicitud de elección de médico general o pediatra conlleva la adscripción del peticionario al centro de salud de su nuevo facultativo para las actuaciones asistenciales de base organizativa individual, mientras que las que responden a un criterio organizativo territorial o comunitario habrían de proporcionársele desde el centro de salud que le corresponda por razón del domicilio.

La tarea de dilucidar si la asistencia de enfermería demandada por el usuario se corresponde con uno u otro modelo organizativo de las prestaciones de la cartera de servicios de atención primaria no resulta fácil.

A nuestro modo de ver la excepción referida se extiende claramente a los avisos domiciliarios y otros aspectos de la atención de las personas a domicilio (atención a personas inmovilizadas y al alta hospitalaria), la asistencia a personas residentes en Instituciones; y otras actividades que se encuadran dentro de lo que aquélla define como área de atención a la comunidad, quizás las actuaciones en las que interviene la enfermería de familia y de enlace (atención a cuidadores de personas dependientes, ...).

En modo alguno pensamos que la misma alcance consultas de enfermería cuyo modus operandi es bastante similar al de las consultas de los facultativos, y su estructura de funcionamiento no se puede considerar de base territorial o comunitaria, y en este sentido desde la Administración Sanitaria (Dirección General de Asistencia Sanitaria del SAS) se ha venido a corroborar nuestra opinión, al estimar que la atención enfermera ambulatoria a los ciudadanos que ejercen la libre elección se proporcione por lo profesionales de enfermería del centro concernido por la elección.

La inmunización de la población infantil frente a determinadas enfermedades infecciosas según el calendario de vacunación vigente, forma parte del programa de atención a la infancia y la adolescencia, que se encuadra en el área de atención a las personas de la cartera de servicios de atención primaria, lo que parece resaltar su naturaleza individual.

Por el contrario el R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, que regula la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, y el procedimiento para su actualización, incluye las vacunaciones dentro de las actividades de promoción de la salud, de educación y preventivas que se dirigen al individuo, la familia, y la comunidad, en coordinación con otros niveles o sectores implicados, lo que puede potenciar su aspecto comunitario.

En esta última consideración incide también que el programa de vacunaciones infantiles se desarrolla en ocasiones en colaboración con los centros docentes y en el ámbito de estos últimos, para lo cual lógicamente se tienen en cuenta los alumnos que cursan estudios en los colegios que quedan incluidos en el ámbito de adscripción territorial de aquellos.

Concluimos por tanto que no existen parámetros claros que favorezcan la consideración de la actividad de vacunación en uno u otro de los grupos que estamos barajando, a efectos de definir qué centro de salud vendría en principio llamado a proporcionar esta actividad. Partiendo de esta indefinición principal, dos aspectos apoyan nuestro posicionamiento en este caso, favorable a que desde el centro de salud de Vélez-Málaga se facilite la vacunación del hijo del interesado.

El primero aparece vinculado a las razones que han motivado la libre elección del interesado. Y es que las motivaciones para el ejercicio de este derecho pueden ser de muy diversa índole, obedeciendo a veces al hecho de mantener la asistencia lo más próxima posible al domicilio, mientras que en otros casos, como sucede en el que nos ocupa, la motivación es distinta, y más que acercamiento supone alejamiento del centro de salud al que el interesado figura adscrito por razón de residencia.

La razones absolutamente particulares que han llevado al interesado a elegir pediatra en Torre del Mar, fundamentadas en la buena relación médico-paciente establecidas con dicho profesional, no deberían ocasionarle la molestia que entraña el desplazamiento entre ambas localidades, cuando la asistencia que se pretende no procede de dicho facultativo, y por lo tanto el cambio de centro no está auspiciado por la misma motivación.

Y es que el centro de salud al que va dirigida esta resolución no entiende que no existan problemas para el desplazamiento en unos casos, y sí los haya para los otros, cuando el razonamiento es distinto, y es que el interesado está dispuesto a desplazarse buscando las especiales connotaciones de la práctica asistencial del profesional elegido, y dicho desplazamiento sin embargo le supone una carga cuando el profesional aludido no interviene, y la asistencia que se recaba no está directamente vinculada con su actuación.

No podemos olvidar por otro lado que por mucho que en el informe se haga hincapié en la pertenencia de Torre del Mar al municipio de Vélez Málaga, constituyen dos localidades distintas, siendo posible que para el desplazamiento a la primera sean necesarios medios de transporte que no se hagan sin embargo precisos para acudir a la segunda.

En otro orden de cosas, y como segundo argumento de peso, nos encontramos con que, según señala el mismo informe, las citas del programa de vacunas (a las que hay que restar las de las vacunaciones que se practican en los centros escolares), son ciertamente escasas, y muy inferiores en número a las necesarias para el resto de actividades, por lo que la distorsión ocasionada por la dispensación en casos como el que consideramos ha de ser necesariamente episódica, y la incidencia en cuanto a la asignación y organización de recursos forzosamente mínima.

En último término nos gustaría dejar constancia de que ambos centros de salud se insertan en un ámbito organizativo único, junto al hospital de Vélez-Málaga, que viene constituido por el área de gestión sanitaria Este de Málaga-Axarquía, cuyo objetivo principal es precisamente el de coordinar las unidades asistenciales y mejorar la continuidad en la atención sanitaria, por lo que las restricciones de acceso en función de los centros resultan mucho menos entendibles.

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre, del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula la siguiente

RESOLUCIÓN

SUGERENCIA: Que desde el centro de salud de Vélez-Málaga se facilite al hijo del interesado la dispensación de la prestación sanitaria consistente en la administración de vacunas conforme al calendario oficial, y asimismo se proceda respecto de quienes correspondiéndole ese centro por razón del domicilio, así lo deseen, con independencia de que hayan ejercido la opción de libre elección de pediatra para otro centro de la zona básica de salud.

José Chamizo de la Rubia<br/> Defensor del Pueblo Andaluz en funciones