El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución al Distrito de Atención Primaria Costa del Sol, por la que recomienda que los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias del Distrito (DCCU) se doten, tanto en sus puntos fijos como en sus equipos móviles, de los materiales necesarios (agujas) para la administración de tratamientos a través de reservorios subcutáneos.
Asimismo, recomienda que cuando los profesionales del DCCU se vean obligados a atender de urgencia a pacientes que porten dichos dispositivos, los utilicen para la administración de los tratamientos oportunos, llevando a cabo la maniobra en el domicilio del paciente, o en el centro de salud.
Así como que los DCCU de ese distrito asuman su papel garantista de la continuidad asistencial en el PAI de Cuidados Paliativos, llevando a cabo fuera del horario de funcionamiento ordinario de los recursos convencionales y avanzados de cuidados paliativos, las actuaciones que corresponderían a estos últimos.
ANTECEDENTES
La interesada compareció en esta Institución para explicarnos las circunstancias en las que se desarrolló la atención sanitaria urgente que demandó para su hija (...) el día 29.8.2016, mediante llamada telefónica efectuada al 061 hacias las 7:00 h de la mañana.
La paciente, afectada de un proceso oncológico en fase avanzada, pues tras ser sometida a diversos tratamientos no se había podido detener la progresión de la enfermedad, presentaba dificultad respiratoria y por este motivo la interesada insistió en la necesidad de que acudieran a auxiliarla portando oxígeno.
Y es que tras ser diagnosticada de cáncer de mama en el año 2013, nos decía que el estado de su hija había empeorado en los últimos meses, debido a que el cáncer se había hecho muy agresivo y resistente a todos los tratamientos, extendiéndose por la piel y alcanzando la zona ganglionar del cuello, provoncándole mucha rigidez y contracturas en la zona cervical, así como fuertes dolores de cabeza y mareos.
La interesada refiere que la ambulancia tardó unos veinte minutos, y una vez que llegó advirtió dificultades para el suministro de oxígeno, pues afirma que de una forma precaria el médico tuvo que sostener con las manos el tubo que unía la bombona con la mascarilla.
Por otro lado señala que los profesionales que la atendieron tampoco disponían de una aguja para inyectarle el tratamiento que consideraron oportuno a través del reservorio subcutáneo implantado a la paciente, pues sus venas estaban muy deterioradas y no permitían la punción.
Al parecer tras unos 40 minutos, viendo que su estado no mejoraba, decidieron que era necesario trasladarla al hospital, por lo que la llevaron al centro de salud con servicio de urgencias más cercano, el de Las Lagunas en Mijas Costa (Málaga), según le indicaron a la reclamante con el objeto de cambiar a la paciente a una ambulancia mejor equipada para llevar a cabo el desplazamiento.
Pero aquella refiere que dicho cambio no se produjo, que su hija permaneció en la misma ambulancia en el aparcamiento del centro de salud durante otros cuarenta minutos, donde una facultativo entró a verla, y aunque intentó pincharle en los brazos al final le pusieron una inyección en el glúteo, siguiendo a continuación el camino hasta Málaga con la paciente ubicada en una silla, en lugar de una camilla, de manera que cuando llegó al centro a las 9:00 ya había perdido la consciencia, siendo ingresada inmediatamente en la UCI donde falleció a las 11:10 h.
La interesada por tanto denuncia lo que considera una alarmante carencia de medios y equipamientos sanitarios precisos para atender las necesidades de urgencias, que si bien no tuvieron causa directa en el fallecimiento de su hija, cree que aceleraron su empeoramiento y, desde luego restaron calidad asistencial durante sus últimas horas de vida, ausencia de calidad que no sólo vino a sufrir ella misma como persona afectada, sino también los familiares que la acompañaban.
Desde esta Institución, una vez admitida la queja a trámite, solicitamos informe a la Dirección Provincial de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias en Málaga, la cual se limitó a indicarnos que la demanda telefónica de asistencia se recibió en el centro coordinador a las 7:11 h, pasándose el aviso al DCCU del centro de salud Las Lagunas a las 7:13 h, constándole la llegada al domicilio a las 7:32 h, y registrándose que se estaba haciendo el traslado al hospital a las 8:22 h.
Para explicar los términos en los que se desarrolló la asistencia por el equipo activado desde EPES se requirió al Distrito Sanitario Costa del Sol para que nos remitiera a su vez informe, el cual intenta dar respuesta detallada a las cuestiones planteadas.
Así en primer lugar se nos dice que a las 7:13 h del día 29.8.2016 en el DCCU del centro de salud de Las Lagunas recibieron aviso desde el centro coordinador de urgencias y emergencias para la atención de una demanda de asistencia que se había clasificado con nivel de prioridad 2.
A continuación señalan que el equipo asistencial llegó al domicilio a las 7:32 h y por lo que hace al desarrollo de la asistencia en la atención domiciliaria, la profesional de enfermería que intervino relata que al llegar le colocaron un aerosol en la misma habitación, y le indicaron a la paciente la necesidad de administrarle medicación intravenosa, negándose aquella a la canalización de una vía periférica por tener muy mala capilaridad aduciendo al mismo tiempo ser portadora de un reservorio, ante lo cual la profesional manifestó que no disponían de material para la utilización del mismo.
Tras insistir entonces en la administración intramuscular, se dice que la paciente prefirió esperar a llegar al hospital, una vez que el facultativo dictaminó su traslado al mismo, para que allí pudiera utilizarse el reservorio, y aunque se indicó aquel para el hospital Costa del Sol, se accedió a llevarla al Hospital Virgen de la Victoria, tras alegarse por aquella y sus familiares que era el lugar donde contaban con su historia, de hecho incluso pretendieron llevarla por sus propios medios alegando que contaban con un informe para entrar más rápidamente por oncología.
En última instancia, y tras recomendar el traslado en ambulancia debido a su estado, se la bajó hasta la misma en la silla de evacuación y se le colocó una mascarilla de oxígeno con reservorio al 100%, siendo trasladada hasta el centro de salud ya que en principio se iba a llevar al hospital en una ambulancia RTU, pero a la vista de su empeoramiento progresivo se decidió hacerlo en una unidad medicalizada.
El informe de alta de urgencias de la UCCU de Las Lagunas refiere que se recibe aviso para trasladar a la paciente al hospital, una vez que había sido atendida en el domicilio por otro equipo. Manifiesta que aquella presentaba muy mal estado general, con disnea y sudoración, y refleja imposibilidad en un primer momento de coger vía periférica por estado de los vasos, reflejando que no se dispone en ambulancia de agujas de punción port a cath, consiguiéndose canalizar dicha vía por la que se administró actocortina 100, después de haberlo hecho con urbason IM. También se reseña un aviso a UVI móvil señalando a continuación que no estaba disponible en ese momento.
CONSIDERACIONES
La interesada protesta por las deficiencias que observó en la atención de su hija desde el DCCU de Las Lagunas, y concreta las mismas en aspectos muy diversos, a saber, el mal funcionamiento del material de oxigenoterapia, la indisponibilidad de agujas para llevar a cabo una punción en el reservorio subcutáneo que tenía implantado la paciente, la falta de camilla que obligó a que fuera en posición de sentada durante todo el trayecto al hospital, y la dilatada e innecesaria espera para que otra ambulacia mejor equipada la recogiera en el centro de salud.
Los aspectos que motivan el descontento de la familia de la fallecida son diversos, al igual que difiere en muchos puntos el relato de los hechos.
En primer lugar, por lo que hace a los problemas para conectar la bombona de oxígeno, la interesada insiste en sus alegaciones en rememorar la escena del médico sujetando las piezas (bombona y tubo suministrador) porque no encajaban bien, mientras que por su parte ese Distrito relaciona con detalle el material que a estos efectos se exige en los pliegos de prescripciones técnicas para la contratación del servicio de transporte sanitario en relación con las ambulancias clase C, adjuntando el informe de control de revisiones que deba llevar a cabo la empresa de ambulancias, correspondiente a agosto de 2016.
De la misma forma se indica que ni en el informe solicitado a la profesional de enfermería que atendió a la paciente en el domicilio, ni en el del alta de urgencia del profesional que trasladó a la paciente al hospital, se refleja ninguna incidencia relativa a la administración de la oxigenoterapia.
Asiste la razón a la interesada cuando señala que el hecho de que no se refleje en el informe no implica que dicho incidente no existiera y que la relación de materiales que exige el pliego en este tipo de ambulancias no resulta indicativa del contenido que en aquel momento disponía la unidad asignada.
En todo caso, la falta de explicación administrativa en torno a las circunstancias concretas por lo que hace a este punto nos impide pronunciarnos al respecto.
En otro orden de cosas la interesada alude a la carencia de medios para poder aplicar el tratamiento que su hija necesitaba por medio del reservorio subcutáneo que tenía implantado.
Sobre este asunto ese Distrito nos explica qué es un reservorio y cuáles son sus principales ventajas e inconvenientes, para mencionar a continuación que la punción del mismo debe realizarse bajo unas condiciones estériles, y por este motivo, con el fin de evitar que se introduzcan al organismo gérmenes que provengan del exterior, no se recomienda su uso en las unidades móviles de urgencias y emergencias, ante la posibilidad de tener que realizar otro tipo de maniobras en la atención al paciente crítico que pudieran provocar la contaminación del campo estéril.
Se dice que esta es la razón de la indisponibilidad de las agujas necesarias para la punción, y que en estas situaciones cuando no se puede utilizar el acceso venoso se utiliza la vía intraósea.
La interesada en sus alegaciones afirma carecer de conocimientos técnicos sobre este aspecto, pero asegura que se indicó a los profesionales intervinientes que su hija tenía las venas muy deterioradas por los tratamientos quimioterapéuticos y que sus oncológos siempre les habían advertido para que en caso de urgencia les recordaran a los médicos la necesidad de utilizar el reservorio.
Ciertamente la bibliografía que recoge el informe establece como recomendación general la de acceder al sistema siempre bajo estrictas condiciones de asepsia, y no dudamos de la inconveniencia que se apunta para pinchar el reservorio en el interior de la ambulancia, por la posible concurrencia simultánea de otro tipo de actuaciones, pero igualmente pensamos que nada impedía hacerlo en el domicilio de la paciente, y tampoco en las dependencias del centro de salud Las Lagunas, a donde aquella fue llevada en primera instancia.
Es más, en los informes que se aportan del personal que intervino en la asistencia en ambas ubicaciones no se dice nada de la inconveniencia de aplicar el tratamiento por medio del reservorio, sino que exclusivamente se menciona que no se disponía de material para su utilización.
Por otra parte, en cuanto a las quejas sobre la ambulancia también hay elementos contradictorios en el relato de las partes. La interesada aduce que el traslado al centro de salud obedecía a la conveniencia de utilizar un vehículo más adecuado en su desplazamiento al hospital, y a este respecto cita aquel como ambulancia de traslados.
El informe de ese Distrito aclara que la ambulancia que acudió al domicilio de la interesada es de tipo asistencial (clase C) con el mayor nivel de dotación, y el que se adjunta de la enfermera que participó en dicha asistencia señala que el traslado de la paciente al centro de salud mencionado se produjo porque en principio se la iba a llevar al hospital en ambulancia RTU pero que debido al empeoramiento progresivo de la paciente se decidió hacerlo en ambulancia medicalizada.
A la vista de lo expuesto es posible que se comentara inicialmente este propósito a la interesada, y que erróneamente ella identificara la ambulancia de traslados (RTU) con un dispositivo de mayor dotación, de manera que cuando se decidió hacerlo en ambulancia asistida no llegó a resolverse el malentendido.
Ahora bien, si en el domicilio se decidió efectuar el desplazamiento en esta modalidad de ambulancia no entendemos entonces por qué no se llevó a la paciente directamente al hospital, y se efectuó el traslado al centro de salud, y menos aún por qué se prolongó la estancia en este último.
Por lo que hace a las actuaciones que se desarrollaron en la UCCU del centro de salud Las Lagunas, la interesada asegura que su hija no llegó a acceder a las dependencias de aquel, sino que fue una facultativa la que la atendió dentro de la propia ambulancia. Además refiere que aunque intentaron pincharle una vena definitivamente le inyectaron por vía intramuscular, mientras que el informe de alta de urgencias explica que en un primer momento resultó imposible cogerle una vía periférica por el estado de los vasos, pero que después se canalizó y se administró actocortina.
Por lo que hace a los tiempos de respuesta asistencial y la disponibilidad de medios, la verdad es que no puede considerarse inadecuado el que presidió la atención en el domicilio, pues la llamada al centro coordinador se hizo a las 7:11 h, y la llegada al mismo se produjo hacía las 7.32. El desplazamiento al hospital se inició sobre las 8:22-8:30 h, por lo que la atención en el domicilio y el centro de salud se desarrolló durante una hora aproximadamente.
Es verdad que al parecer la paciente se entretuvo recogiendo útiles para su aseo personal antes de montarse en la ambulancia, pero insistimos en la aparente falta de causa del traslado al centro de salud, salvo que la decisión de desechar la alternativa de hacer el desplazamiento en ambulancia convencional no se adoptara hasta que la paciente llegó al centro de salud, cobrando en su caso relevancia la reseña del siguiente tenor que lleva a cabo el médico de la UCCU en su informe: “se avisa UVI móvil, no disponible en ese momento”.
En resumidas cuentas hay aspectos denunciados por la interesada que no pueden merecer nuestro amparo, pues por ejemplo en lo que respecta a la ambulancia, y a salvo del defecto que pudiera existir en la información que se le proporcionó, la paciente fue desplazada en todo momento en un vehículo del máximo nivel de dotación.
En otros puntos, como el relativo a los problemas para administrar oxigenoterapia no tenemos elementos de juicio suficientes para pronunciarnos, mientras que hay asuntos como lo relativo a la falta de utilización del reservorio subcutáneo que nos parecen injustificados.
Por nuestra parte resulta relevante resaltar que los hechos acaecen en la atención sanitaria a una paciente terminal, y que con independencia de su mayor o menor corrección, hay que valorarlos desde la perspectiva del derecho de la paciente a una muerte digna.
Desconocemos si la misma venía recibiendo atención de cuidados paliativos, puesto que a este respecto solamente advertimos una observación en informe de consulta de 19.5.2016, donde se “aconseja control sintomático por Cudeca”, pero no sabemos si aquella llegó a ingresar en el proceso asistencial y venía siendo atendida en domicilio.
En todo caso la Administración sanitaria andaluza promueve un modelo de atención compartida entre los servicios convencionales (atención primaria y hospitales) y los servicios avanzados en materia de cuidados paliativos, motivándose la intervención de estos últimos en función de la complejidad del paciente, atendiendo a los criterios recogidos en un documento elaborado con esta finalidad (IDC-PAL).
Ahora bien, tanto si la hija de la interesada venía siendo asistida por un tipo de dispositivo u otro, lo cierto es que en los períodos de tiempo que exceden del horario ordinario de funcionamiento de la atención primaria o los equipos de soporte de cuidados paliativos, los dispositivos de atención urgente son los que garantizan la continuidad asistencial y deben poder ofrecer una atención similar a la que aquellos proporcionan.
Pensamos por ello que un dispositivo de urgencias extrahospitalaria debe poseer los medios necesarios, tanto en los equipos móviles, como en las UCCU, para poder pinchar un reservorio subcutáneo, y que los profesionales que los integran deben estar capacitados para ello, pues aún aceptando que esta maniobra no resulte recomendable dentro de las ambulancias, siempre es posible llevarla a cabo en el domicilio del paciente, tal y como la practican los equipos avanzados de cuidados paliativos, o en las dependencias de urgencias del centro de salud.
Es más, no sabemos qué causa concreta determinó el traslado de la paciente al hospital, pero los dispositivos de atención extrahospitalaria urgente, cuando se ven obligados a intervenir en relación con pacientes que padecen enfermedades avanzadas con criterios de terminalidad, en el marco del modelo de atención compartida de cuidados paliativos, deben poder garantizar el fallecimiento en el domicilio, siempre que el paciente así lo desee, y a salvo de circunstancias de su estado de salud que lo impidan.
Lo anteriormente expuesto nos permite elevar a esa Dirección Gerencia de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, la siguiente
RESOLUCIÓN
RECOMENDACIÓN 1: Que los DCCU del Distrito se doten, tanto en sus puntos fijos como en sus equipos móviles, de los materiales necesarios (agujas) para la administración de tratamientos a través de reservorios subcutáneos.
RECOMENDACIÓN 2: Que cuando los profesionales del DCCU se vean obligados a atender de urgencia a pacientes que porten dichos dispositivos, los utilicen para la administración de los tratamientos oportunos, llevando a cabo la maniobra en el domicilio del paciente, o en el centro de salud.
RECOMENDACIÓN 3: Que los DCCU de ese distrito asuman su papel garantista de la continuidad asistencial en el PAI de Cuidados Paliativos, llevando a cabo fuera del horario de funcionamiento ordinario de los recursos convencionales y avanzados de cuidados paliativos, las actuaciones que corresponderían a estos últimos.
Ver asunto solucionado o en vías de solución
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada
Defensor del Pueblo Andaluz
