Pedimos medidas ante casos de pacientes afectados de crisis hipertensiva que acuden sin acompañantes

El Defensor del Pueblo formula Resolución ante el Distrito Sanitario Condado‑Campiña, por la que recomienda la conveniencia de llevar a cabo una revisión de la procedencia de, en casos de crisis hipertensiva de pacientes con antecedentes relevantes de cardiopatía que siguen manteniendo una presión arterial elevada y acuden sin acompañante a las urgencias del centro de salud, indicar la observación y/o reposo en las propias dependencias sanitarias durante un plazo temporal más amplio, o como mínimo, asegurar que el paciente va a estar acompañado a su alta, de forma que pueda estar controlado.

Asimismo recomienda que se ofrezca al promotor de la queja respuesta a todos los aspectos aludidos en su reclamación del 15 de febrero, facilitándole la mayor información posible sobre la atención prestada a su familiar (incluyendo la duración de la asistencia y la información que se trasladó al mismo aquel día) y respuesta a las dudas trasladadas al respecto.

Recomienda también que se revisen los estándares de actuación del protocolo sobre información a pacientes y familiares, de modo que se introduzcan previsiones específicas sobre la forma y el contenido de la información a facilitar en casos de fallecimiento.

ANTECEDENTES

I. Con fecha 28 de junio fue registrada de entrada en este Comisionado del Parlamento de Andalucía comunicación remitida por D. (...), en la que nos trasladaba su disconformidad por la atención médica prestada a su cuñado, D. (...), la mañana del domingo 5 de febrero de 2023 en el Centro de Salud de Trigueros, poco antes de su fallecimiento en el interior de su coche, aparcado en las inmediaciones de dicho centro médico.

Por esta razón presentó una reclamación con fecha 15 de febrero. Expone en la misma que D. (...) accedió al citado centro de salud en torno a las 05:57 h de la mañana del 5 de febrero, aquejado de hipertensión. Según el parte de asistencia oficial, se registró una toma de tensión inicial de 190/100, por lo cual se le administró medicación, constando un nuevo registro de toma de tensión de 160/80 a la finalización de la asistencia, sin especificarse en dicho parte ni la hora, ni ningún otro extremo sobre la atención prestada.

D. (...) tenía antecedentes médicos de cardiopatía, llegando a ser atendido de urgencia hacía un año en el citado centro de salud y trasladado en ambulancia al Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez de Huelva, donde ingresó en la UCI por infarto de miocardio. Desde entonces se encontraba en tratamiento por dicha patología, habiendo acudido cinco días antes, el 30 de enero a la última revisión cardiológica en el mencionado hospital, en la cual se le modificó el tratamiento por evolución favorable.

Apunta en su reclamación que en la consulta de urgencias de la mañana del 5 de febrero no se le realizó ningún otro tipo de prueba o exploración, desconociendo si se había seguido el protocolo correspondiente para un paciente con antecedentes relevantes de cardiopatía que presentaba una presión arterial tan elevada. Poco después del alta fue hallado fallecido en su coche por personal sanitario que finalizaba su turno, certificándose su fallecimiento a las 08:30 h por el mismo facultativo que le había atendido menos de tres horas antes.

Manifiesta el promotor de la queja que no se facilitó a su cuñado el parte de asistencia, estimando que no es una práctica correcta y desconociendo si es el proceder habitual del centro. Asimismo, al examinar dicho parte, que le fue facilitado por personal del centro a su solicitud tras ser alertado del fallecimiento por la Guardia Civil, observa ciertas irregularidades en relación a los horarios de los registros y las mediciones de la presión arterial, pues no concuerdan con las registradas por el tensiómetro que llevaba consigo D. (...); cuestiones respecto de las que demanda una explicación.

Por todo lo expuesto, solicita en su reclamación que se realice una investigación interna al objeto del esclarecimiento de los hechos y, en caso de observar alguna irregularidad en la actuación del personal facultativo que atendió a su cuñado, se depuren las responsabilidades que procedan.

Tras insistir telefónicamente de forma reiterada, recibió respuesta a su reclamación mediante carta fechada el 25 de abril de 2023 del Coordinador del Servicio de Atención a la Ciudadanía de ese Distrito Sanitario, trasladándole que se había solicitado toda la información necesaria a los profesionales implicados con objeto de determinar las circunstancias de su reclamación y, en su caso, adoptar las medidas correctoras necesarias, de lo que se le informaría una vez completado el procedimiento. Al no recibir más comunicaciones al respecto, el 23 de junio se dirigió ante la Delegación Provincial de Salud y Consumo de Huelva requiriendo de nuevo la realización de una investigación interna y la depuración de responsabilidades, tanto respecto a la atención prestada al fallecido como con respecto a la contestación a la reclamación interpuesta.

II. Reunidos cuantos requisitos formales resultan exigidos por el apartado primero del artículo 16 de la Ley 9/1983, de 1 de diciembre, del Defensor del Pueblo Andaluz, esta Institución acordó admitir a trámite la queja y, consiguientemente, solicitar la colaboración de ese Distrito Sanitario, Condado-Campiña mediante la remisión del informe junto a la documentación oportuna que permitieran el esclarecimiento de los motivos de la queja tramitada.

III. Con fecha de entrada en esta Institución el 19 de septiembre recibimos su contestación a nuestra petición. En su oficio se nos remite la respuesta que con fecha 4 de julio se elevó al promotor de la queja en contestación a su reclamación del 15 de febrero.

En la misma se le indicaba que se había recabado información tanto del facultativo que atendió a D. (...), como de la dirección de la Unidad de Gestión Clínica. La información trasladada al interesado y a esta Institución es la siguiente:

"1.- Tras acudir el paciente a consulta el día 5 de febrero a las 5:55:17 horas, solicitando asistencia médica por hipertensión, el facultativo responsable de prestar la atención demanda, procedió a realizar la oportuna entrevista clínica, indicando el tratamiento que bajo su criterio profesional estimó conveniente, atendiendo a la historia clínica del paciente y a la evolución de la misma. Una vez que observó que la tensión arterial había descendido a valores aceptables según las guías de práctica clínica, y que el paciente estaba asintomático, procedió a dar el alta.

2.- En cuanto a la afirmación realizada en la reclamación "…se le registra la tensión de 160/80 que no deja de ser un índice de tensión alto...", exponer lo siguiente en base a la evidencia científica disponible:

• Debemos evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de PA, debido a que un descenso brusco de dichas cifras puede conllevar a una hipoperfusión de órganos vitales, como causa de una hipotensión brusca, con el consiguiente riesgo de isquemia miocárdica o daño neurológico irreversible.

• Es preferible una actitud expectante tras reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg en los primeros momentos, antes que intentar alcanzar valores completamente normales.

3.- A las 8,30 h de la mañana firma el Certificado de Defunción de D. (...), por parada cardio-respiratoria."

En base a los referidos antecedentes, conviene realizar a la Administración actuante las siguientes

CONSIDERACIONES

Primera.- En cuanto a la asistencia médica prestada al fallecido.

La información que se ofrece respecto al contenido de la atención médica prestada a D. (...) es sin duda escueta. Así, se alude genéricamente a “las guías de práctica clínica” en cuanto a los valores considerados aceptables en la reducción de la presión arterial del paciente, así como a la evidencia científica para explicar que se deben evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de presión arterial y, en cambio, es preferible “una actitud expectante tras reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg en los primeros momentos, antes que intentar alcanzar valores completamente normales”.

En lugar de regresar a su domicilio, D. (...) permaneció en el interior de su vehículo a pocos metros del centro de salud hasta que falleció poco después de abandonar el mismo (se desconoce el lapsus temporal dado que no quedó registrada la hora del alta, pero habida cuenta que accedió al centro poco antes de las 6 am y fue localizado ya fallecido a las 8.30 am, debió ser muy corto).

El “Manual de Hipertensión Arterial en la Práctica Clínica de Atención Primaria”, elaborado por el Grupo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y publicado en junio 2006, recoge que una crisis hipertensiva debe tratarse si se registran cifras de PAD iguales o superiores a 120 mmHg, con tratamiento con fármaco antihipertensivo y mantener reposo hasta que cese la crisis (máximo efecto de medicación de 2 a 6 horas).

Ciertamente la adopción de decisiones clínicas responde a una valoración de conjunto de las guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica así como los diferentes factores de riesgo presentes en cada persona y la propia experiencia profesional.

Por ello, no forma parte del cometido de esta Institución dilucidar si la actuación de los servicios sanitarios públicos se desarrolló en este caso de manera negligente, puesto que dicho juicio precisaría la previa determinación del nivel de diligencia médica requerida en el caso y la realización de un ejercicio de comparación, que exige la realización de pruebas y la emisión de dictámenes técnicos que esta Institución no puede prestar.

Al margen de las decisiones clínicas que no podemos entrar a valorar, cabría reflexionar sobre si la aludida “actitud expectante” requeriría, en casos de crisis hipertensiva de pacientes con antecedentes relevantes de cardiopatía que siguen manteniendo una presión arterial elevada y acuden sin acompañante a las urgencias del centro de salud, la observación y/o reposo en las propias dependencias sanitarias durante un plazo temporal más amplio, o como mínimo, asegurar que el paciente va a estar acompañado a su alta de forma que pueda estar controlado.

Segunda.- En cuanto a la respuesta ofrecida al promotor de la queja a su reclamación.

Además de la escueta referencia al contenido de la asistencia médica prestada al fallecido, observamos que no se ofrece explicación alguna respecto a otras cuestiones planteadas por el promotor de la queja, entre ellas:

• El parte de asistencia médica no fue facilitado al paciente.

• Las inexactitudes que presentaba el parte de asistencia en relación a los horarios de los registros y las mediciones de la presión arterial, las cuales se detallan pormenorizadamente en la reclamación del promotor de la queja.

• Una investigación interna que incluyese la revisión de las cámaras de videovigilancia del centro a fin de determinar las horas exactas de entrada y salida del paciente, así como en su caso los testimonios de otros pacientes presentes en el centro.

Por otra parte, hemos de señalar que la respuesta a la reclamación no llegó hasta seis meses después de la reclamación sin justificar las razones de dicha dilación, por cuanto aunque el interesado había solicitado expresamente que se consultasen las cámaras del centro y se recabase testimonio de otras personas que pudiesen hallarse presentes, únicamente parece haberse consultado al facultativo que le atendió y a la dirección de la Unidad de Gestión Clínica, trámite que de ninguna manera puede considerarse que requiriese seis meses, especialmente tratándose de un hecho tan grave como un fallecimiento momentos después de una atención sanitaria.

En definitiva, nos encontramos con una respuesta excesivamente escueta, en la que no se hace referencia a varias de las cuestiones respecto de las que el promotor demandaba explicación, y completamente extemporánea, seis meses después del fallecimiento, sin justificación alguna para ello.

En un caso tan extremo, es comprensible que el desasosiego y las dudas sobre la diligencia de la actuación médica se vayan incrementando con el transcurso del tiempo ante lo que pueden percibir como reticencias a ofrecer una explicación adecuada sobre los hechos.

A esta cuestión hacíamos referencia en el Informe Anual del Defensor del Pueblo Andaluz correspondiente al ejercicio 2020, presentado ante el Parlamento de Andalucía. Señalábamos que algunas quejas ciudadanas nos trasladan una sospecha de mala praxis alimentada por un defectuoso conocimiento de las razones adoptadas en el proceso asistencial, en el error diagnóstico, o incluso en un cuestionamiento de la influencia de los tiempos de respuesta en la agravación del resultado, así como otras quejas que discrepan abiertamente con decisiones facultativas a las que imputan la causación de un daño y en ocasiones desembocan en reclamaciones de responsabilidad patrimonial. En su mayor parte se trata de situaciones enmarcadas en un contexto doloroso, en el que las personas afectadas nos trasladan su desazón y pesar ante el desenvolvimiento de unos hechos por lo general desafortunados, como es el caso que ha motivado la presente queja.

En estos casos, la información comprensible y completa es el único punto de partida válido para que las relaciones médico-paciente se desarrollen en un escenario de confianza y de entendimiento, que minimice los conflictos estériles abonados por el desconocimiento y la confusión. Por ello apuntábamos en el Informe Anual 2020 que dicha información debe proporcionarse de forma exquisita por la Administración sanitaria y por sus facultativos a lo largo de todo el proceso asistencial o de tratamiento, así como a los familiares en caso de fallecimiento.

Partiendo de este convencimiento, la actuación de esta Institución se suele dirigir en estos casos a obtener una explicación de lo sucedido y relatado por las personas interesadas, para incrementar su nivel de información al respecto, o bien para detectar otros aspectos conexos que pueden implicar aspectos susceptibles de supervisión y propuesta de mejora desde esta Defensoría.

El derecho a la información forma parte de la necesaria humanización de la relación asistencial, la cual se despliega en múltiples aspectos cuya inobservancia no solo representa una amenaza para el concreto derecho a la protección de la salud, sino que fundamentalmente pone seriamente en entredicho el respeto a la dignidad humana que consagra el artículo 10 de la Constitución española y, en su traslación al ámbito sanitario, tanto la de la Ley General de Sanidad (artículo 10.1), como la Ley de Salud de Andalucía (artículo 6.1.b).

Con ocasión de la elaboración del Informe Especial de esta Institución bajo el título “Morir en Andalucía. Dignidad y Derechos”, hemos reflexionado sobre las competencias que debe reunir el personal que atiende a pacientes en el proceso del final de la vida, considerando entre otros muchos aspectos que tienen que tener habilidades para la comunicación de malas noticias. Dicha información no se produce solo en el momento en el que se comunica el fallecimiento, sino también cuando posteriormente se demanda más información y detalles al respecto.

Señalábamos también en dicho informe que la vulnerabilidad de las personas cuando están elaborando el duelo es muy grande y si no se tratan adecuadamente los síntomas de duelo patológico pueden dar lugar a afectaciones graves (depresiones, riesgo de suicidio...).

En atención a todo lo expuesto, hemos de concluir que se debería ofrecer a los familiares que demandan lógicas explicaciones, además de respuestas a todas las cuestiones planteadas, la información más detallada posible sobre la atención médica prestada a su familiar, con la premura necesaria, permitiéndoles avanzar en la elaboración de su proceso de duelo.

Las consideraciones expuestas nos permiten realizar a esa Dirección Gerencia de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, formular la siguiente

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN 1.- Relativa a la conveniencia de llevar a cabo una revisión de la procedencia de, en casos de crisis hipertensiva de pacientes con antecedentes relevantes de cardiopatía que siguen manteniendo una presión arterial elevada y acuden sin acompañante a las urgencias del centro de salud, indicar la observación y/o reposo en las propias dependencias sanitarias durante un plazo temporal más amplio, o como mínimo, asegurar que el paciente va a estar acompañado a su alta, de forma que pueda estar controlado.

RECOMENDACIÓN 2.- Que se ofrezca al promotor de la queja respuesta a todos los aspectos aludidos en su reclamación del 15 de febrero, facilitándole la mayor información posible sobre la atención prestada a su familiar (incluyendo la duración de la asistencia y la información que se trasladó al mismo aquel día) y respuesta a las dudas trasladadas al respecto.

RECOMENDACIÓN 3.- Que se revisen los estándares de actuación del protocolo sobre información a pacientes y familiares, de modo que se introduzcan previsiones específicas sobre la forma y el contenido de la información a facilitar en casos de fallecimiento.

Esperamos confiadamente que, de conformidad con lo dispuesto en el apartado primero del artículo 29 de la Ley 9/1983, de 1 de diciembre, del Defensor del Pueblo Andaluz, en el plazo no superior a un mes nos facilite respuesta escrita a la presente Resolución donde ponga de manifiesto la aceptación de las RECOMENDACIONES formuladas o, en su caso, exponga las razones que estime oportunas para no aceptarlas.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz