El Defensor del Pueblo Andaluz formula resolución ante el Hospital Regional de Málaga por la que recomienda que se revise la solicitud de la interesada de sometimiento a técnicas de reproducción humana asistida, por la comisión asesora en la materia de ese centro hospitalario, a la vista del contenido del informe actualizado del servicio de hematología, y, en su caso, de las consideraciones contempladas en la presente resolución, comunicándose a la interesada la decisión que se adopte en dicha instancia, con explicación en su caso de los motivos que la sustentan, de persistir la negativa en clara contradicción con el criterio del primero.
ANTECEDENTES
La interesada refiere que asiste a consulta de fertilidad de ese hospital desde el 31.10.2014, al ser citada en la misma a petición del servicio de ginecología.
Manifiesta que ya entonces llevó un informe del servicio de hematología de ese centro (Dra. ...), en el que se pone de manifiesto que padece un probable déficit selectivo de respuesta a epinefrina, sin perjuicio de lo cual completó todo el proceso de estudio, hasta el punto de que llegó a proponerse una determinada técnica de reproducción asistida para su caso, y fue citada para inicio del tratamiento.
En concreto fue atendida en consulta el 11.2.2016, donde se le indicó que empezara a tomar Synarel a partir de una determinada fecha, previéndose igualmente el momento en que comenzarían los inyectables.
Apunta sin embargo que pocos días después, uno de los facultativos que la asistía (Dr. ...) le explicó que necesitaba un nuevo informe hematológico, porque el que constaba en la historia lo consideraba antiguo, y le comentó que una vez lo llevara, un comité médico decidiría en el plazo de un mes sobre la continunidad del tratamiento.
A continuación la interesada, tras verse obligada a firmar la baja en el registro de demanda, se dirigió al servicio de hematología, en el cual gestionó la elaboración de un nuevo informe, que fue enviado (por fax) desde aquel a la unidad de reproducción humana asistida el día 29.3.2016, además de entregado en mano por la reclamante a una enfermera de la unidad, que la emplazó a obtener respuesta en el plazo de un mes, haciendo depender una vez más la misma, de la valoración por parte del comité médico.
A partir de entonces la interesada se dedicó a esperar y a interesarse por la respuesta prometida (llamada al servicio y a la unidad de atención al usuario, y formulación de dos reclamaciones) sin que nadie le ofreciera información fidedigna, de la cual seguía careciendo al tiempo de comparecer ante esta Institución, aunque con posteriordad se dirigió nuevamente a nosotros para remitirnos copia del informe de la comisión de asesoramiento del programa de reproducción humana asistida, respecto a cuyo contenido manifiesta una absoluta disconformidad.
Dicho informe, fechado el 25.7.2016, reseña escuetamente que no procede el seguimiento de la interesada en el programa de reproducción humana asistida, teniendo en cuenta el criterio general para la asistencia en RH en el SAS de su enfermedad hematológica con riesgo de hemorragia en la realización de la intervención no urgente de punción ovárica, a lo que añade también el riesgo de la herencia de la enfermedad por parte del feto, a tenor de la mención que a estos efectos contiene la ley de reproducción humana asistida, que impide la realización de las técnicas si existe riesgo para la descendencia.
Pues bien, tras admitir la queja a trámite recibimos el informe explicativo de ese hospital, conforme a la prescripción contenida en el art. 18.1 de nuestra Ley reguladora. En virtud del mismo se nos dice que el 14.3.2016, último día de asistencia a consulta de la interesada, se le dio de baja en la aplicación de gestión de la demanda “por motivos médicos y de riesgo para la paciente muy concretos”, informándole de los aspectos de seguridad del procedimiento, al tiempo que se pedía un nuevo informe actualizado sobre su situación hematológica, y se le informaba de la derivación del caso a la Comisión hospitalaria de reproducción humana asistida.
De la misma manera se apunta que el 6.4.2016 se tomó la decisión de no realizar a la interesada la punción ovárica para fecundación in vitro, en sesión clínica de los profesionales de la unidad teniendo en cuenta dos factores, por un lado la enfermedad hematológica con riesgo de hemorragia en punción ovárica (en operación no urgente), y por otro lado, el riesgo para la descendencia, pues aún reconociendo que son los pacientes los que deben asumir el mismo, señala que son los profesionales los que indican las técnicas, argumentando que la ley desestima la opción de tratamiento en estos casos.
CONSIDERACIONES
La interesada reclama por la negativa de ese centro a proporcionarle tratamiento de reproducción asistida, señalando a estos efectos dos cuestiones. Por un lado que su patología era conocida por los profesionales que la trataron desde el principio, y que la misma no fue obstáculo para su admisión al programa, y la continuidad de las actuaciones en el mismo, hasta que fue citada año y medio después, para la realización de la técnica indicada. Por otro que se la excluyera de aquel, a pesar de que los especialistas del servicio de hematología aseguren que en ningún caso está contraindicado el tratamiento, dado que exclusivamente requiere la administración previa de un pool de plaquetas.
Ciertamente la Guía de reproducción humana asistida del SSPA, a la hora de fijar los criterios generales para la indicación y aplicación de las técnicas, parte de lo previsto en la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida (art.3), señalando que estas últimas se realizarán solamente cuando haya posibilidades razonables de éxito, no supongan riesgo grave para la salud física o psíquica de la mujer o la posible descendencia, y previa aceptación libre y consciente por su parte, que deberá haber sido previamente informada de sus posibilidades de éxito, así como de sus riesgos y de las condiciones de dicha aplicación.
A la hora de llevar a cabo el estudio básico de esterilidad, que es el primer paso una vez que se produce la derivación, se prevé la realización de una anamnesis en la que entre otra cosas se debe recoger lo relativo a la afectación por enfermedades previas. Así se indica que se registrarán los casos de enfermedad genética conocida, enfermedad crónica de la mujer que pueda agravarse en el embarazo, o enfermedad de transmisión vertical, determinando en cada uno el modo de proceder (consejo genético, interconsulta de especialista, y derivación a centro especializado, respectivamente).
Además se determina que las pacientes con una patología médica o quirúrgica asociada deben aportar informe del facultativo responsable que recoja la no existencia de contraindicación para el tratamiento de estimulación, realización de la técnica, o gestación; previéndose igualmente que el facultativo responsable del estudio básico de esterilidad pueda pedir una interconsulta al respecto o sobre cualquier circunstancia que deba estudiarse.
Asiste la razón a la interesada cuando afirma que, tras presentar informe de especialista hematóloga en el que se ponía de manifiesto el diagnóstico de “probable déficit selectivo de respuesta a epinefrina”, no se le hizo objeción alguna a la continuidad de su proceso, ni advertencia al respecto, no estimándose necesario por los profesionales que la atendieron solicitar la interconsulta más arriba descrita.
Luego si existían dudas sobre la eventual contraindicación de la enfermedad de la interesada para el sometimiento a técnicas de reproducción humana asistida, debieron ponerse de manifiesto mucho antes, evitando que se le generaran expectativas infudadas, teniendo en cuenta además la naturaleza del bien que se pretende alcanzar con este proceso, así como la delicada situación emocional que afecta frecuentemente a las personas que se involucran en el mismo, tal y como desde esta Institución hemos podido comprobar.
No obstante, en el informe aportado, fechado en el año 2008, ya se decía que el 10-15% de la población normal puede presentar estas alteraciones sin clínica hemorrágica asociada, y que en los pacientes que la padecen, las hemorragias suelen ser leves y de mucosas, contemplando a este respecto una serie de recomendaciones, fundamentalmente farmacológicas.
Pues bien, según el relato de la interesada, y el contenido del informe remitido, ya había iniciado aquella el tratamiento hormonal para la estimulación ovárica (synarel), cuando se expuso por uno de los facultativos de la unidad, la necesidad de actualización del informe de hematología, determinándose la baja inmediata de aquella en la aplicación informática de gestión de demanda (el 14.3.2016), procediéndose poco después (el 6.4.2016), en el marco de una sesión clínica, a adoptar la decisión de no practicar a la interesada la punción ovárica para realizarle la fecundación in vitro, aunque la decisión de la comisión de asesoramiento del programa de reproducción humana asistida no se comunica a la interesada hasta mucho después (tiene fecha de 25.7.2016) .
Tanto en esta comunicación, como en el informe que nos ha enviado ese hospital, se esgrime el art. 3 de la Ley 14/2006 de 26 de mayo como apoyo de la decisión aludida, por estimar que el mismo veda la realización de la FIV en este caso, por entender que existe riesgo de hemorragia para la madre, y riesgo de transmisión de la enfermedad para la descendencia.
La interesada, sin embargo, por su parte, nos ha aportado una copia del informe que se realizó por el servicio de hematología a petición de la unidad de reproducción asistida, a fin de actualizar el contenido del que ella misma presentó al comienzo del proceso, de cuya valoración por parte de la comisión se hacía depender la decisión final en este caso.
Concretamente en relación al informe anterior, se añaden una serie de recomendaciones especificas para “la reproducción asistida folicular”, entre las que figura primeramente la de administrar un pool de plaquetas media hora antes de intevención cruenta y en caso de sangrado anormal, junto a la de evitar ácido tranexámico en caso de estimulación hormonal y en caso de embarazo efectivo, informar previo a parto a neonatología y hematología para medidas de prevención de hemorragias durante el parto y previsión del mismo.
A continuación, el informe apunta expresamente que “la patología hematológica que presenta la paciente es leve y siguiendo las instrucciones dadas, los riesgos de la técnica son los mismos que los del resto de la población”, que “el futuro recién nacido puede heredar la trombopatía de su madre pero esta enfermedad es leve y no se considera en el listado de patologías en las que se considera la interrupción del embarazo, por lo que no debería contraindicar esta técnica...”, y que “antes de proceder a la técnica los progenitores deben asumir la posible herencia de la enfermedad por parte del feto”.
A mayor abundamiento, la interesada también nos hace entrega del infome específico de la unidad de hematología para técnicas de reproducción asistida y embarazo, en modelo normalizado para dar cumplimiento a la normativa que figura al pie del mismo en materia de “riesgos para la mujer y descendencia”, en el que aquel se pronuncia radicalmente a favor de que la interesada pueda ser sometida a estimulación ovárica controlada con gonadotrofinas, pueda realizársele inseminación intrauterina o fecundación in vitro/icsi, y pueda quedar gestante.
Desde esta Institución no pretendemos en ningún momento discutir la solvencia técnica de los profesionales de la unidad de reproducción de ese centro, ni mucho menos de la comisión asesora de reproducción asistida, pero lógicamente nos suscita dudas el posicionamiento de ambas a tenor del contenido del informe actualizado de hematología, pues resulta ciertamente contradictorio con la opinión que se expresa en el mismo.
Nos asalta entonces la duda en cuanto a si se tuvo conocimiento de aquel a la hora de decidir, y efectivamente se valoró con dicha finalidad, echando de menos en otro caso alguna mención al mismo en el informe de ese centro, y fundamentalmente alguna explicación justificativa del mantenimiento del riesgo para la interesada, como causa de denegación.
Cabe señalar que el riesgo al que la ley de reproducción humana asistida alude para contraindicar el tratamiento, tanto en relación con la salud de la mujer, como para la futura descendencia debe ser grave, y que esta calificación ha sido negada en relación con la patología de la interesada, en un sentido y en otro, por el informe del servicio de hematología.
En último término resulta difícil entender la negativa por la posible trasmisión de la enfermedad que presenta la interesada, en el marco de un sistema sanitario que se ha dotado de los medios para obviar este riesgo en casos de patologías mucho más graves, mediante la selección de embriones a través del diagnóstico genético preimplantatorio; o que incluye procedimientos para que puedan someterse a las técnicas de reproducción asistida personas con enfermedades infecciosas igualmente serias (VIH o VHC), y que además precisamente contempla la afectación de la mujer o la descendencia por enfermedades hereditarias, como criterio de indicación del tratamiento con donación de ovocitos, opción que tampoco nos consta que a aquella se le ofreciera.
Las consideraciones expuestas nos permiten realizar a esa Dirección Gerencia, de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, la siguiente
RESOLUCIÓN
RECOMENDACIÓN: Que se revise la solicitud de la interesada de sometimiento a técnicas de reproducción humana asistida, por la comisión asesora en la materia de ese centro hospitalario, a la vista del contenido del informe actualizado del servicio de hematología, y, en su caso, de las consideraciones contempladas en la presente resolución, comunicándose a la interesada la decisión que se adopte en dicha instancia, con explicación en su caso de los motivos que la sustentan, de persistir la negativa en clara contradicción con el criterio del primero.
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada
Defensor del Pueblo Andaluz
