Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 13/4184 dirigida a Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Secretaría G. de Calidad, Innovación y Salud Pública
ANTECEDENTES
En esta Institución hemos recibido en los últimos tiempos algunas quejas de padres o familiares de niños con discapacidad, en concreto menores afectados por un trastorno del espectro autista, que ponen en nuestro conocimiento las facturaciones que les vienen realizando los centros en los que sus hijos reciben tratamiento de atención temprana, a pesar de que los mismos están subvencionados por la Administración sanitaria. En este sentido, nos plantean que han dejado de recibir las cantidades que en concepto de reintegro de gastos venía proporcionándoles la Administración, y que servían para compensar las cuantías que eran objeto de liquidación desde los centros aludidos.
Puesto que la totalidad de los interesados en estos procedimientos residen en la provincia de Cádiz, en el curso de la tramitación de los mismos solicitamos informe a la Delegación Territorial de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de dicha provincia, la cual nos manifestó que el motivo de la supresión de los reintegros de gastos había que buscarlo precisamente en la recepción de una subvención por parte de dichos centros por el concepto de atención temprana a menores, a lo que además añadían la existencia de una segunda vía para acceder a estos tratamientos, mediante el convenio con Ayuntamientos (ocho en total en la provincia), en la que los servicios que se prestan a los menores son totalmente gratuitos y a la que puede acceder cualquier menor que lo requiera. En último término entendían que no eran objeto de reintegro las cuotas que las entidades privadas prestadoras de los servicios, solicitaban a sus asociados, por el mero hecho de pertenecer a las mismas.
En el curso ordinario de nuestra labor supervisora de la actuación administrativa, hemos tenido ocasión de asistir al nacimiento y desarrollo del modelo actual de atención temprana en Andalucía, en cuyo proceso queremos pensar que hemos participado activamente en la medida de nuestras posibilidades, fundamentalmente sacando a la luz las reivindicaciones de las familias de los afectados, y de los profesionales del sector.
Así, con independencia de otros planteamientos de naturaleza individual, promovimos un expediente de oficio (05/3003) vinculado directamente con la definición del modelo y la organización de los servicios, y más tarde iniciamos otro ((09/159) con la intención de realizar la comprobación y seguimiento de las medidas que se nos habían anunciado en el primero.
Pues bien, a la luz de las reclamaciones que hemos recibido y a las que hacíamos referencia más arriba, decidimos iniciar este expediente con la misma caracterización de oficio, pues por la información suministrada por los interesados en las mismas hemos podido conocer que las liquidaciones de gastos que se les realizan, en tanto que usuarios de centros privados subvencionados, no se reducen a la cuantía que pudiera corresponder a la cuota de asociado, sino que se extiende a la remuneración de la prestación de distintos servicios (logopedia, rehabilitación...) e incluso en algunos casos a la elaboración del estudio diagnóstico previo.
Sabedores de que la dispensación de la atención temprana se produce en centros que obedecen a un triple régimen, el cual incluye convenios, conciertos y subvenciones, nos planteamos las diferencias que pudieran existir entre los usuarios de los centros de atención temprana, por lo que a la participación en el coste se refiere, en función del sistema de financiación de aquellos. En segundo lugar nos interesa averiguar si las eventuales diferencias que en este punto pudieran detectarse, resultan corregidas por la vía que muestra el informe de la Delegación de Cádiz, en el sentido de existencia de disponibilidad de plazas gratuitas a las que libremente pueden optar los usuarios.
De ahí que apostáramos por solicitar informes a todas las Delegaciones Territoriales de la Consejería, a fin de saber si el régimen que nos trasladan los reclamantes es exclusivo de los centros privados subvencionados, o también puede predicarse de los concertados y los conveniados, así como si existen diferencias entre los mismos atendiendo al contenido de la prestación, que pudieran justificar la exigencia de retribución de los servicios que exceden de los reflejados en el programa individualizado de tratamiento de cada niño/a.
Por eso, queríamos tener claro quién determina el contenido del tratamiento, si se lleva a cabo en el seno del propio Centro de Atención Infantil Temprana (en adelante CAIT) o se hace con carácter previo a la derivación al mismo, y si se deja constancia de alguna manera de los módulos temporales reconocidos a cada usuario, que resulten indicativos de la prestación debida.
En último término, preguntábamos por las eventuales actuaciones que desde la Inspección de Servicios Sanitarios pudieran haberse llevado a cabo para comprobar estos aspectos, o las previsiones existentes a este respecto.
Pues bien, sólo cuatro de las provincias consultadas han atendido individualmente nuestro requerimiento, pues las otras cuatro remitieron nuestra petición a esa Secretaría General, considerando que el asunto que planteábamos corresponde a su ámbito competencial.
Así con carácter general en los informes recibidos de Almería, Córdoba, Huelva y Granada se incluyen afirmaciones del siguiente tenor:
- A través de la convocatoria de subvenciones para la realización de programas de atención temprana a menores con trastornos del desarrollo o con riesgo de padecerlos, se subvenciona la realización de programas que llevan a cabo intervenciones en niños menores de 6 años, sobre las áreas motora, cognitiva, de comunicación, social, familiar y del entorno. Los gastos subvencionables son los de personal, que abarcan retribuciones y servicios sociales, y la cuantía se distribuye atendiendo al número de plazas totales de los CAIT que lo solicitan, y a los criterios de valoración que se contienen en las bases reguladoras (Orden de 26.5.2011).
- De conformidad con lo establecido en el proceso asistencial integrado de atención temprana y los diferentes subprocesos de trastornos más específicos, el contenido del tratamiento se determina en el propio CAIT tras la derivación efectuada por el pediatra de atención primaria, en base al trastorno del desarrollo o riesgo y a los resultados de la valoración realizada por los profesionales del centro, según protocolos establecidos, de manera que no existen diferencias en cuanto al procedimiento y contenido.
- Todo este proceso se recoge en la aplicación informática de la Consejería, desarrollada para la prestación de atención temprana (Alborada), en la que se reflejan los objetivos de la actuación, los profesionales que intervienen, y el número de sesiones directas con el niño, la familia y el entorno, utilizando el concepto de Unidad de Medida de Atención Temprana (UMAT) que equivale a una sesión de 45 minutos.
- El plan de intervención individual se acuerda con la familia con anterioridad al inicio del tratamiento, y durante el mismo está sujeto a seguimiento y supervisión por parte del pediatra del niño y el servicio que gestiona la prestación en la Delegación Territorial de la Consejería.
- Por lo que hace a las actuaciones inspectoras, se menciona el programa que se incluyó en el Plan Anual de Inspección de 2006, aunque al parecer entonces la evaluación estaba orientada a valorar aspectos distintos a los planteados en nuestro procedimiento de queja. También se alude a las actuaciones que acompañan la autorización sanitaria para la apertura de estos centros, o la renovación de dicha autorización, que implican una visita presencial a las instalaciones y revisión de toda la documentación legalmente exigible.
Con carácter particular, algunos informes introducen referencias específicas a la tipología de sus centros, y al régimen de aportación por parte de los usuarios.
1.- En concreto, la Delegación Territorial de Almería señala que en esa provincia no existen centros financiados por la vía de la subvención, contando solamente con dos modalidades de CAIT, a saber, concertados o conveniados. Alega que desde 1998 viene haciendo uso del concierto de rehabilitación integral establecido con distintas asociaciones privadas, y que a partir de 2008, por necesidades de ampliación del programa, se aumentó el número de centros por la vía del convenio con los Ayuntamientos. Manifiesta, asimismo, que la participación en el programa de atención temprana en los centros de la provincia es completamente gratuita, por lo que los usuarios no reciben ninguna factura, sino que estas se emiten por los centros a la Delegación con periodicidad mensual, incluyendo en el precio la totalidad de los servicios que se prestan (valoración, psicología, fisioterapia, coordinación, etc.), y que es la Delegación la que realiza el pago.
2.- Por su parte, el informe de la Delegación Territorial de Córdoba sí da cuenta de la existencia de varios centros subvencionados (8), y explica pormenorizadamente el régimen de cada uno de ellos. Así, hay centros donde no se cobra cuota de socio ni sesiones de tratamiento, en otros la cuota es voluntaria, y hay algunos en los que se solicita un importe por dicho concepto que oscila entre los 5 y los 25 euros al mes. En algunos casos es posible quedar exento de dicho abono cuando se constata la carencia de medios, y en otros se cobran sesiones grupales exclusivamente para los que son socios, o cuando se ofrecen como tratamiento voluntario que no se considera atención temprana. Singularmente en uno de los centros se implantó el año pasado el pago de una matrícula obligatoria de 300 euros por curso y año, de la que se encuentran exentas algunas familias en atención a sus circunstancias económicas.
Asimismo, refiere que han celebrado convenios con ocho ayuntamientos, sin que se tenga conocimiento de la petición de pago de sesiones o algún tipo de cuota, y que igualmente existe un concierto con el hospital San Juan de Dios, que factura a través de la unidad de producto concertado.
3.- Por lo que hace a la provincia de Granada, el informe apunta a la existencia de dos centros subvencionados. En uno, por lo visto, el usuario no aporta nada, mientras que en el otro ha de hacerse socio y financiar el tratamiento cuando supera las cuatro sesiones mensuales, aunque sobre esta cuestión avanza que la atención en un CAIT subvencionado es totalmente opcional, porque la derivación desde pediatría siempre se produce a un centro concertado o conveniado (el más cercano al domicilio), en los que no existe aportación alguna.
4.- El informe correspondiente a la Delegación Territorial de Huelva se limita a señalar que los diferentes centros se rigen por la normativa o acuerdo pertinente según sea subvencionado, conveniado o concertado, pero no ofrece detalle de la tipología de los CAIT de la provincia, ni del régimen de aportación del usuario en los mismos.
Por su parte esa Secretaría General, sustituyendo los informes que correspondía emitir a las Delegaciones Territoriales de Cádiz, Jaén, Málaga y Sevilla, nos ha remitido un documento administrativo que no incorpora datos concretos de los centros, aunque con carácter global, y para no reiterarnos, podemos decir que recoge las premisas generales que hemos extraído de los otros informes, y hemos explicado más arriba.
CONSIDERACIONES
1.- Marco jurídico.
Para comprender el actual modelo de la prestación de atención temprana, nos parece necesario realizar un brevísimo apunte histórico sobre su nacimiento e implantación, resaltando por encima de otras cosas el traslado de la competencia de gestión sobre la misma en el seno de la Administración Autonómica.
Y es que, tradicionalmente, la atención que estamos considerando se venía desarrollando en el ámbito de los servicios sociales (específicamente la que se configura como prevención terciaria), primero en el Estado (Imserso), y después en las Comunidades Autónomas, donde la adscripción fue diversa y el resultado irregular, pues en algunas poblaciones se organizaron buenos medios, mientras que en otras fueron escasos y deficientes. En este punto, la iniciativa privada comenzó a promover acciones que terminaron coordinándose con entidades municipales, sanitarias, educativas y de servicios sociales.
Con posterioridad la Ley 1/99, de 31 de marzo, de atención a las personas con discapacidad en Andalucía, realiza el trasvase al que antes hacíamos mención, aunque a nuestro modo de ver fue más allá, pues constituye el referente normativo de la prestación en nuestro ámbito autonómico.
Ciertamente las actividades en las que se materializa la atención temprana engarzan con el compromiso constitucional de remoción de los obstáculos para que los individuos alcancen la igualdad efectiva (Art. 9) y se insertan en las políticas de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, psíquicos y sensoriales (Art. 49).
Sin embargo, con tal denominación de atención temprana no existe un reconocimiento de la prestación en la cartera básica de servicios del Sistema Nacional de Salud (R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre), lo que no impide que se recojan diversas actuaciones relacionadas sobre todo con los niveles de intervención primario y secundario, limitándose quizás el terciario a la contemplación de la rehabilitación, la cual presupone la existencia de un déficit funcional recuperable.
Durante un tiempo, se habló de la elaboración de una norma autonómica con rango de Decreto, llamada a regular esta materia, definiendo las funciones del sistema sanitario, del sistema educativo, y de los servicios sociales, pero su publicación no nos consta.
En esta tesitura, la Ley 1/99, de 31 de marzo, de la que ya hemos hablado, no se limita a responsabilizar a la Administración sanitaria de la gestión, sino que singularmente define la prestación de atención temprana y la incorpora al sistema público de salud. En este sentido, determina el establecimiento de sistemas de prevención y detección de las deficiencias y de atención temprana una vez diagnosticadas éstas, a través de programas y protocolos de actuación, y luego encomienda esta tarea al sistema público de salud, con el objeto de que desde la atención primaria en adelante quede asegurado el asesoramiento y tratamiento necesario, de acuerdo a lo establecido previamente.
La atención temprana se conceptúa en la ley (art. 11) como una intervención múltiple dirigida al niño, a la familia, y a la comunidad, que comprende información, detección, diagnóstico, tratamiento, orientación y apoyo familiar.
El Libro Blanco de la Atención Temprana destaca como finalidad de esta prestación la de ofrecer a los niños con déficits o riesgo de padecerlos un conjunto de acciones optimizadoras y compensadoras que faciliten su adecuada maduración en todos los ámbitos y que les permita alcanzar los mayores niveles de desarrollo personal y de integración social.
Pero el nuevo modelo que se prevé en la Ley se demora en su desarrollo hasta el año 2006, y, mientras tanto, los servicios de atención temprana continúan respondiendo a un esquema muy heterogéneo en el ámbito provincial.
Un documento sobre atención temprana de la Consejería de Salud de octubre de 2002 nos acerca al mapa de recursos de aquella época, que se ve influido por factores diversos (existencia de recursos previos a la asunción de competencias por las Comunidades Autónomas, priorización de otras áreas de intervención, valoración de al atención temprana como aspecto propiamente sanitario...).
Por lo que hace a la Administración de servicios sociales, se prestaba atención temprana en seis de los ocho centros de valoración y orientación, pero no en todos se desarrollaban las mismas actuaciones, ni tenían los mismos medios, destacando en algunas provincias la iniciativa pública sobre la privada (Córdoba, Jaén y Sevilla), mientras que en las otras sucedía lo contrario, pues aunque se prestaban servicios de atención temprana municipales, tenían mayor peso las entidades privadas sin ánimo de lucro. Los créditos por los que se financiaban también tenían distinto encaje presupuestario, como gastos de personal, conciertos, o subvenciones.
En cuanto a la Administración sanitaria, se contabilizaban cinco unidades de atención temprana en hospitales públicos, ocho conciertos con entidades privadas (seis para rehabilitación integral y dos solamente para logopedia), dos provincias con reintegro de gastos, y quince logopedas como recursos propios del SSPA.
La Consejería de Educación contribuía con 56 centros de educación especial, 144 equipos de orientación educativa (EOE) y ocho equipos de atención educativa a personas con ceguera o deficiencia visual en colaboración con la ONCE.
A partir del año 2006 se elabora el proceso asistencial integrado de atención temprana, que pivota sobre los pediatras y los CAIT, de manera que los primeros pueden derivar a los niños a los segundos con el fin de que se lleve a cabo la valoración, y se elabore el plan individualizado de tratamiento que recoja las necesidades de atención y la intensidad de la misma en cada caso.
2.- El mapa de recursos de atención temprana.
Aparte de los datos que nos han suministrado algunas Delegaciones Territoriales de esa Consejería, nos ha resultado imposible acceder al mapa actual de los recursos de atención temprana en nuestra Comunidad Autónoma, aunque por algunas noticias que se contienen en su página web hemos podido saber que hoy en día existen 169 CAIT en nuestro ámbito territorial.
En la distribución y caracterización de los mismos, sin duda, influye la deriva histórica que hemos reflejado, de forma que estos centros poseen diversa naturaleza jurídica, y responden a distintas fórmulas de financiación, que se han puesto de manifiesto en los informes de las Delegaciones Territoriales de esa Consejería, y en el emitido por esa Secretaría General.
Basta releer los informes administrativos recibidos para apreciar que la situación de los usuarios de los diversos CAIT puede variar considerablemente. De esta manera, el servicio es gratuito para quienes acuden a centros conveniados o concertados, pero quienes reciben atención temprana en centros subvencionados pueden verse obligados a pagar diversas cantidades, por conceptos igualmente diversos, a saber, cuota de socio, valoración, matrícula, o prestación de servicios, pudiendo distinguirse dentro de estos últimos entre los que se consideran adicionales, o los que forman parte del programa individualizado de tratamiento.
La desigualdad impera en este sentido entre las provincias en función de la mayor o menor presencia de centros subvencionados promovidos por la iniciativa social, pues hay algunas como Almería donde no cuentan con este régimen de financiación; otras en las que su presencia es escasa, como en Granada; y algunas donde es abundante, como en Córdoba, en la que se llega a equiparar en número con los centros conveniados.
Aunque no tenemos datos de Cádiz, la tendencia histórica y las quejas recibidas nos llevan a considerar que los centros subvencionados representan un porcentaje significativo de los CAIT de la provincia.
3.- El principio de gratuidad.
Los principios de universalidad y gratuidad inspiran el modelo de atención temprana en Andalucía, según se establece en el documento de diagnóstico de octubre de 2010 al que antes hacíamos referencia.
Entre los objetivos del Plan de Atención Temprana en Andalucía, se recogen el de la equidad, tanto geográfica como en el tratamiento, apostando por una planificación de recursos a nivel territorial parejo al aumento de la inversión, básicamente a través de convenios.
El proceso asistencial integrado de atención temprana, a la hora de abordar las actuaciones que constituyen la prevención terciaria, y en concreto los equipos de intervención temprana, alude a que los centros deberán ser gratuitos.
Y, en definitiva, en tanto que podamos considerar las actuaciones de atención temprana dentro de la cartera básica de servicios del Sistema Sanitario Público, cabe predicar de las mismas la gratuidad y la igualdad en el acceso, y para lo que no pudiera recibir tal consideración, habría que realizar igualmente un llamamiento a la igualdad, y a la no discriminación por razón del territorio.
Existen protocolos unificados de valoración y determinación del tratamiento, y todos los informes administrativos han resaltado que no existen diferencias en cuanto al contenido del mismo, por lo que tampoco deberían darse en el acceso a los servicios que vienen definidos en el plan de intervención.
Constatada su existencia sólo nos resta averiguar, tal y como avanzábamos al principio, si las mismas pueden considerarse voluntarias, en tanto que representativas de la opción libremente elegida por los usuarios a favor de los centros subvencionados, en la medida en que al mismo tiempo tienen asegurada una posibilidad de atención que les resulte igualmente gratuita.
La respuesta a este interrogante no es sencilla, y aparece sin duda vinculada a la configuración del mapa de recursos que hemos tratado de esbozar.
En primer lugar tendríamos que traer a colación la vis atractiva que ejerce la especialización que representan algunos de los centros subvencionados, que están específicamente dedicados a la atención de determinados trastornos, significativamente en algunos casos, el que padecen los usuarios que han comparecido en esta Institución (autismo), por lo que implican un plus asistencial.
En segundo lugar, en función de la caracterización de los centros y la distribución territorial de los mismos, la alternativa por el centro gratuito puede resultar ficticia. No es lo mismo un usuario en la provincia de Granada, donde solamente existen dos centros subvencionados, y la derivación se produce sistemáticamente a un centro concertado o conveniado; que un usuario de la provincia de Córdoba, donde el número de centros subvencionados y conveniados es parejo, y la asistencia a uno de estos últimos, en función del lugar de residencia, puede no ser accesible, al tiempo que la garantía de vacante en el mismo inexistente.
Hay que tener en cuenta que el conjunto de la oferta de plazas de todos los CAIT trata de hacer frente a la demanda de toda la población de la provincia, y que entre los criterios que se tienen en cuenta para el otorgamiento de las subvenciones, a tenor de lo dispuesto en la Orden de 26.5.2011 de la Consejería de Salud, por la que se aprueban las bases reguladoras de la concesión de subvenciones para la realización de programas de intervención temprana a menores con trastornos en el desarrollo o riesgo de padecerlo, figura el de la cobertura geográfica, que tiene en cuenta la existencia de centros de las mismas características en el área de influencia.
En resumidas cuentas, en determinadas ocasiones la asistencia a un centro subvencionado se produce porque está especializado en el trastorno que afecta al usuario, o porque es el más próximo a su domicilio, cuando no el único que existe en su localidad de residencia. Además, según se desprende de la documentación que hemos consultado, parece existir una asignación de centros por pediatras, hacia los cuales se produciría inicialmente la derivación.
Cabe llamar la atención en la provincia de Cádiz, sobre las cuantías que los usuarios se ven obligados a aportar, pues los interesados que nos han trasladado esta problemática aluden a importes de 58 euros, 60 euros, 70 euros, o más, sin que incluso exista relación entre el importe y el número de sesiones.
Preocupa a esta Institución que, tal y como algunos ciudadanos nos han puesto de manifiesto, haya un colectivo de menores que precisan servicios de atención temprana y que no los vengan recibiendo, o incluso hayan tenido que dejar de acudir a los centros porque carecen de medios para abonar las cantidades que desde aquéllos se les reclama, pensando sobre todo que el desplazamiento a un centro gratuito también conllevaría para ellos un coste inasumible, al margen de las correspondientes molestias.
Vaya por delante que esta reflexión no implica crítica alguna de la labor que vienen desempeñando muchas Asociaciones en el campo de la Atención Temprana, sino todo lo contrario, pues por nuestra parte no podemos sino realizar un reconocimiento de la misma, conscientes de que habitualmente carecen de los medios necesarios para llevarla a cabo.
No tenemos datos sobre el nivel de presupuesto público que se destina al funcionamiento de los distintos tipos de centros, por lo que no podemos evaluarlos comparativamente desde esta perspectiva, aunque sí al menos destacar que las subvenciones que reciben los centros privados de acuerdo a la convocatoria que emana de esa Consejería, se dirigen exclusivamente a retribuir los costes de personal, incluyendo los seguros sociales.
4.- Conclusiones:
Teniendo en cuenta lo expuesto tenemos necesariamente que concluir, que algunos usuarios de centros de atención temprana se ven obligados a abonar determinados importes, como contrapartida de los servicios que reciben en centros de titularidad privada que perciben subvenciones de la Administración, a los que acuden bien por la especialización que representan, bien por razones de accesibilidad geográfica.
Consideramos que, con independencia de la desigualdad que esta situación representa en sí misma, también puede conllevar la exclusión del tratamiento de determinados colectivos que presentan una situación socioeconómica complicada, por lo que pensamos que urge dar una respuesta administrativa para subsanar esta problemática.
De ahí que, de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre del Defensor del Pueblo Andaluz, se formule a esa Secretaría General de Calidad, Innovación y Salud Pública, la siguiente
RESOLUCIÓN
RECOMENDACIÓN: Que por parte de esa Administración sanitaria se arbitren las medidas oportunas para que los usuarios de los Centros de Atención Infantil Temprana (CAIT), accedan de forma gratuita a las prestaciones y tratamientos que integran el Programa Individualizado de Atención Temprana (PAIT), con independencia de la tipología del centro y, por consiguiente, del régimen de financiación que lleven aparejado (convenio, concierto o subvención).
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz
![[1/10/2014] 11 h: Presentación del Informe Anual del Menor 2013 en Comisión del Parlamento de Andalucía](https://defensordelmenordeandalucia.es/sites/default/files/styles/listado_grande_830x380/public/menor_escribiendo_pizarra.jpg?itok=foT5Jb5p "[1/10/2014] 11 h: Presentación del Informe Anual del Menor 2013 en Comisión del Parlamento de Andalucía")
